结直肠癌复发后一定不要放弃治疗

结直肠癌术后局部复发

罗成华

 

    结直肠癌切除术后局部复发，又称局部复发型结直肠癌，是结直肠癌患者手术治疗失败及死亡的主要原因之一。近年来随着结直癌研究的深入，外科技术的发展及经验的积累，出现了一系列控制局部复发的措施，包括全直肠系膜切除（TME）、全盆腔淋巴结清扫、术中无瘤操作、术中辅助放、化疗以及术前新辅助化疗等。既使如此，结直肠癌术后复发率仍较高，复发后带瘤生存期生活质量差，外科再次处理困难，复发型结直肠癌一直是困扰外科医生的难题。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

 

一、复发率及影响因素

 

    结直肠癌术后局部复发率各家报道不一，从5％－50％。为何各家报道结直肠癌患者术后复发率差异如此之大？我们认为其主要影响因素有随访时间长短与随访质量、病例数多少、复发定义标准、病人肿瘤分期、手术方式、辅助治疗情况和手术医生操作水平等。影响因素难统一，是造成复发率悬殊大的重要原因，同时由于大多数临床研究缺乏常规尸检核实，局部复发率有被低估的可能。

    影响局部复发的因素很多，那些影响生存的许多已知因素同样影响局部复发。Dukes分期越差，局部复发的可能性越大。在一项腹会阴切除术后大宗病例调查中，Dukes A期局部复发率为9.1%，B期16.7％， C期40.8％。同样肿瘤在肠外浸润范围也影响复发，当肿瘤位于直肠下1/3时局部复发率较高，为14.5%，位于直肠中1/3时为8.3%，直肠上1/3时局部复发率较低，为5.2%。结肠癌患者术后局部复发以结肠肝曲、脾曲和横结肠为多见。此外，病人的年龄、肿瘤的大小、形状（肿块型或浸润型）、生物学特性、分化程度、肿瘤是否固定、有无脉管及神经的浸润、有无梗阻穿孔及肿瘤浸润型淋巴细胞是否存在，均为影响肿瘤术后复发的重要因素。临床上经常见到年龄相对较小的、低分化腺癌和印戒细胞癌、脉管内有癌栓的患者局部复发和转移的几率相对较高。毫无疑问，外科医生的经验及手术技巧直接影响到结直肠癌患者手术后局部复发率，Heald医生在低位直肠癌前切除术中率先倡导并应用TME技术，使低位直肠癌切除术后局部复发率降低至2.6％就是一个很好的例证。

 

二、局部复发的临床表现和和诊断

 

    结直肠癌术后约65－80％复发发生于2年以内，仅6－8%的复发发生于5年以后。因早期复发症状可能相当隐匿，因此2－5年内的定期随访复查是早期发现复发灶的重要措施。我们主张术后2年内每3个月复查一次，2－5年内每6个月复查一次，5年后可每年复查一次，任何随访复查应该包括病史的采集、结肠镜检查、阴道会阴部检查、局部超声波检查及肿瘤标记物CEA等的检查。骶尾部疼痛、血便、腹胀、局部肿块是局部复发常见的症状。当复发肿瘤侵及邻近脏器时会出现相应的症状，如侵及膀胱输尿管、阴道时出现血尿、排尿困难、尿急尿频、阴道流血；若侵及十二指肠、胰腺会出现相应的梗阻等症状。体外和腔内超声波、CT、MRI等影像学检查在诊断结直肠癌术后局部复发中发挥着重要的作用，这不仅因为其可直接获得局部复发的影像学证据，还因为在超声波、CT引导下可行穿刺活检获得病理学证据。目前PET、PET/CT等先进设备可以早期准确地发现肿瘤的局部复发。CEA、CA19-9等肿瘤标志物可以作为早期复发的指标，多项研究显示CEA的增高明显早于影像学的阳性发现。CEA持续升高在无症状患者中58％－95％可能有复发。另外，CEA升高的形式也反映复发特征，CEA缓慢升高多提示肿瘤局部复发或局限性转移，而陡然升高或阶梯样升高常常提示有播散性病变。

 

三、局部复发的治疗

 

（一）局部复发的外科治疗

 

    对大多数临床上出现局部复发症状的患者，无论是放疗还是系统化疗都只是姑息性的。如有可能手术切除对一些病例还是可以治愈的，可惜只有5％－20％的复发患者是可以切除的。早期诊断对提高局部复发特别是无症状复发患者的切除率相当重要。Schiessl等报道，早期发现可使49％的局部复发病灶获得切除，达到再次根治的目的，30％至少可以存活35个月。另一项研究指出，测定CEA引导行手术治疗，可以使局部复发者完全切除率达60％，5年存活率达30％。现阶段比较一致的看法是，积极的再次手术干预，行扩大挽救性手术，能极大地改善结直肠癌术后局部复发患者的预后。但由于这类手术死亡率、并发症相对较高，目前对结直肠癌根治性切除术后局部复发外科手术干预的时机及方式尚有不同的看法。

    结直肠癌切除术后复发再手术的适应证：①全身一般情况及营养状况良好，无重要器官功能不全。②复发肿瘤相对局限，无腹腔广泛的转移。③无肝外远处转移，如肺、脑、骨转移。④会阴部、盆腔复发肿瘤相对局限，未侵及盆壁，无下肢淋巴水肿，无坐骨神经痛。结直肠癌切除术后局部复发再次手术的方式有：

1．再次局部扩大切除 

    对于孤立的非吻合口的复发病灶可以连同周围部分正常组织将病灶完整切除。对于位于吻合口的复发病灶，在保证复发病灶完全切除、切缘安全的前提下可以再次吻合。针对直肠前切除术后复发病例可以再次行保肛手术，若达不到此要求或是复发肿瘤已经固定、侵及周围组织应行Miles手术。特别注意二次手术时正常解剖结构已经改变，在切除病灶的同时要注意保护周围脏器，如输尿管、阴道、十二指肠、胰腺等。对于二次手术时淋巴结的清扫要根据术中具体情况加以实施，在安全的前提下尽可能地完成。

2．联合脏器切除 

    结肠癌术后复发病灶往往侵及周围脏器，若没有腹腔的广泛种植转移、肝外转移，可考虑行联合脏器切除。结肠癌术后复发往往侵及输尿管、肾脏、肝脏、脾脏、胰腺及十二指肠，若病人情况容许可以考虑行一个、两个、甚至三个脏器的联合切除，术后仍可以达到延长生存的目的。直肠癌术后复发病例，若侵及周围脏器可以考虑行盆腔脏器的联合切除，包括膀胱、直肠、子宫、阴道、前列腺、尿道、以及相关的邻近组织切除。对于侵及周围结构与脏器的直肠癌复发病灶，盆腔脏器切除或合并骶骨切除术是外科治疗的唯一选择。女性患者因有子宫作为屏障，膀胱受累机会相对较少，常行后盆腔脏器切除术。男性患者膀胱、前列腺、尿道、输尿管常被侵及，常常需行全盆腔脏器切除。为了保证侧方切缘的安全，必须清扫侧方淋巴结，并整体切除受累脏器，距瘤体边缘2厘米。位于后方的盆腔复发肿瘤常与骶骨关系密切，为了保证切缘无残余肿瘤，常需行骶骨切除。行盆腔脏器联合切除的的病例5年生存率可达20％－30％，仅行姑息性手术的病例5年生存率为0，提示盆腔脏器切除术能明显改善预后。

3．骶骨部分切除术 

    在直肠癌术后复发的病例中，往往有肿瘤侵及骶骨，不联合切除受累骶骨无法达到根治的目的。术前可以通过CT、MRI检查明确肿瘤侵及骶骨的范围，如果在S2水平以下可以联合切除，如果累及骶部脊髓、侵及S2水平以上将无法切除。注意术中不必游离肿瘤，远离肿瘤2厘米与受累骶骨一并整块切除。

4．姑息性手术 

    当无法完成以上手术时，姑息性手术应受到重视，它可以达到部分控制症状的目的，有效提高患者的带瘤生存质量。

 

（二）结直肠癌切除术后局部复发的非外科治疗

    非外科治疗包括放疗、化疗。放疗可分为根治性放疗和姑息性放疗，若手术已经达到了根治的要求，可以在术后恢复后加放疗，对瘤床照射，可以减少再次复发的几率。也可以采取术中放疗或/和术后放疗，术中放疗可以达到直视下直接准确地照射瘤床，减少对周围组织脏器的损伤。若已经丧失手术机会或术中仅行姑息性手术者，同样可以采取放疗，亦也明显地减轻局部症状，如疼痛、出血，达到改善带瘤生存的质量。

    化疗可以减少结直肠癌患者的复发率，这已经为大家所公认，对于复发的结直肠癌患者化疗仍为有效的治疗手段。特别是新辅助化疗，借助于化疗药物和方案的不断改进和更新，使原本无法切除的病灶缩小，为手术切除创造时机。术中在瘤床和无法切除的肿瘤瘤体内植入缓释性化疗药物，区域动脉灌注化疗等许多新的方法越来越多地应用于复发性结直肠癌病例，亦取得了一定的效果。

 

四、直肠癌术后会阴部肿块的处理

    直肠癌术后，特别是腹会阴根治术后，会阴部肿块的出现往往是肿瘤局部复发的表现，同时伴有局部的下坠感、持续性胀痛并向下肢放散，有的会有血尿、排尿困难、阴道出血、下肢水肿等。直肠前切除术患者可以出现便血、排便困难。当出现上述症状时应考虑局部复发的可能。CT检查可以明确诊断，并提示复发肿瘤的范围及周围脏器受累情况。必要时可穿刺活检以明确诊断。直肠癌术后会阴部局部复发多出现于DukesＢ、Ｃ期的病例，肿瘤分化程度低、术中肿瘤穿破、勉强超低位吻合、未按TME原则等为复发的因素。

    直肠癌术后会阴部肿块仍采取以手术切除为主的综合治疗。对于没有广泛转移，可以耐受手术的病人，首先争取手术切除，也可以在术前采取新辅助化疗以期减小瘤体，提高疗效。直肠前切除术后局部复发病例，对于孤立的非吻合口的复发病灶可以连同周围部分正常组织将病灶完整切除。对位于吻合口的复发病灶，在保证复发病灶完全切除、切缘安全的前提下可以再次吻合，再次行保肛手术，若达不到此要求或是复发肿瘤已经固定、侵及周围组织者，应行Miles手术。已经行Miles手术的病例，若复发肿瘤相对孤立，未侵及周围脏器，且位置不高时可以考虑经会阴部扩大切除，但此手术并发症相对较多，易出现尿道、膀胱、阴道及小肠的损伤。若术前经CT检查复发肿瘤位置稍高，但未超过骶2，且肿瘤未侵及前方的脏器，病人无法耐受较大的手术，可以考虑经骶尾切除肿瘤，若肿瘤向后侵及S2以下的骶骨可一并切除。若肿瘤位置较高，病人一般情况好，可以经腹手术，必要时可以行盆腔部分或全部脏器联合切除术。术后辅以化疗、放疗等综合治疗。