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- 罗成华主任医师 教授
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北京世纪坛医院
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- 作者:罗成华|发布时间:2009-09-13|浏览量:343次
五、间接拉出式直肠切除术
(一)拖出式直肠癌切除术
本术式适用于肿瘤距肛缘6~8cm、病变较早及恶性程度较低的直肠癌。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华
1.腹部手术 腹部操作基本同Miles手术。为了能将乙状结肠拖出肛门,往往需充分游离左半结肠,必要时游离脾曲。腹部切口足够长,在结肠预定切除线处结扎乙状结肠,在肿瘤下方5cm处结扎直肠。
2.会阴部手术 按常规消毒、冲洗会阴及直肠远段,充分扩肛。以血管钳经肛门向上夹住结扎处的直肠壁将其向外翻出,在齿线上方1~2cm处切断直肠。乙状结肠拖出的长度,一般以其上方结扎处露出肛门外5cm为准。然后检查乙状结物及其系膜的张力是否过大,肠管有无扭转,结肠的血循环是否良好。以0号可吸收缝线将向外翻出的直肠壁远侧断端间断缝合至结肠壁上,再将乙状结肠的肠脂垂缝合到肛门周围的皮肤上,离肛门5cm处切断乙状结肠(图7-27)。在结肠内放置一直径1cm的软管引流,末端连接于引流瓶,使粪便不致污染伤口。乙状结肠拖出的部分以盐水纱布包扎。经腹关闭盆底,骶前置乳胶管引流自腹壁切口引出。
3.二期手术及术后处理 术后加强肛门周围换药,待肠功能恢复后拔除结肠内引流管。术后7~10d待拖出的乙状结肠与周围的组织初步愈合后行第二步手术。选用骶麻,常规消毒会阴部,拆除肛门口缝线,离直肠断端1cm处切除多余的乙状结肠,间断缝合直肠与乙状结肠断端(图7-28)。术后由于肛门扩约肌功能欠佳,初期常有大便次数增多,经过一段时间后多可恢复。
4.注意事项 尽量保留左结肠动脉,保存结肠的边缘动脉弓及减少肠系膜的张力,在手术结束后仔细检查结肠断端的血循环是否良好,以防止乙状结肠坏死。避免结肠有张力及过早切除多余的外置肠段以防结肠回缩。
(二)Welch手术
Welch手术由Maunsel(1892年)首创,其后Weir(1901年)加以改良,Swenson(1948年)根据Weir手术的原则用以切除先天性巨结肠的直肠乙状结肠段,此后Welch和Rheinlander(1952年)又用Swenson法切除直肠癌,现简称Welch手术。本手术适用于癌肿肛侧缘至齿状线距离为4~6cm,未浸润至肠壁外,无明显淋巴结转移者。此手术的优点是保留了排便反射和肛门括约肌功能,术后肛门功能优于Bacon手术等直接拖出式手术。其缺点是操作较困难,术后并发症如吻合口瘘、盆腔感染、吻合口狭窄等较多。自从消化道吻合器广泛应用以来,此手术现已不常使用。
1.腹部切开与分离 与Miles手术相同,一般此手术需游离降结肠外侧,分离、松解结肠脾曲。盆腔内尽量往下方游离,直肠后侧达尾骨尖,前方到前列腺下缘(或阴道中段),肠系膜则从尾骨尖水平向上全部切除。癌肿10cm以上切断乙状结肠,缝合闭锁两切端。
2.切断直肠 如为较早期癌或息肉状癌,在癌肛侧缘下2.0cm处切断直肠。进展期癌、溃疡型癌则应在癌肛侧缘下3.0 cm处上一把大直角钳之后,由一名助手从会阴侧扩肛后用蒸馏水或清水冲洗,再用75%酒精棉球或洗必泰液轻试下段直肠腔及肛管。从腹腔侧在先已上好的大直角钳下面再上一把大直角钳。从第二把大直角钳下方用电力切断直肠。直肠切断缘距齿状线约2.0 cm(图7-29)。
3.翻出吻合 术者从会阴侧将示指经肛门插入直肠内,末节屈向直肠壁外,拇指抵于肛门周围,示指尖抠压剥离直肠末端,下达齿状线(图7-30)。将在腹腔侧游离完毕的结肠经翻出之肛管拉出。直肠断端亦可结扎后翻出,在前壁作一横切口,经此切口插入卵圆钳将已缝闭的近侧结肠拉出。在不紧张状态下切断多余结肠,边切边将结肠与直肠切断端行一周Gambee法缝合(即从结肠腔粘膜侧刺入针,穿过结肠壁全层再从直壁外侧入针,穿过直肠壁全层,然后再穿过直肠粘膜与结肠粘膜层,把结打在直肠腔内),亦可双层缝合,先将翻出直肠的前壁与拉出结肠的前壁行间断浆肌层缝合。距此缝线1cm处环形切除多余的翻出直肠。拉出的结肠上提,行翻出直肠的后壁与拉出结肠的后壁间断浆肌层缝合。切除多余的拉出结肠,行翻出直肠断端与拉出结肠断端的全层间断缝合,先前壁,后后壁(图7-31)。
4.结束手术 将吻合后肠管轻轻向盆腔内推送,使直肠还纳复位。于骶前间隙置引流管经腹膜外从左下腹另开口引出。仔细关闭盆底腹膜。逐层封缝闭腹壁切口)。
(三)Turnbull-Cutait手术
此术式适用于肿瘤下缘距齿状线4cm以上的低位直肠癌。其切口游离直肠及清除淋巴结范围与Welch手术腹腔侧操作相同。其他的操作如下。
1.切断直肠及两侧肠管处理 在直肠上段切断,口侧肠腔内塞入一个长约6~8cm、直径略小于肠腔的纱布卷,布带结扎闭锁其断端。然后再闭锁直肠的肛侧断端,癌肿在肛侧肠管内。扩肛后助手自会阴侧经肛管插入乙状结肠镜闭孔器(内芯),其顶端达直肠断端。在乙状结肠镜闭孔器顶端膨大部下方用7号线结扎肠管(图7-33)。
2.切除直肠 助手从会阴侧向外牵拉乙状结肠镜闭孔器,全直肠翻出肛门外。用大量盐水或蒸馏水冲洗,再用碘酒清试直肠粘膜面,在翻出的粘膜侧,齿状线上约3cm处,直肠前方及左、右两侧各缝合一针支持线,距癌肛侧缘下3cm处切断直肠(图7-34)。
3.拉出结肠肛外吻合 从会阴侧翻出切断的直肠腔伸入一把大卵圆钳,牵夹结肠断端预扎的布带,将结肠拉出肛门外。拉出的结肠在盆腔内不紧、不松状态下,从前壁开始切开结肠,与直肠断端对合整齐,首先在相当于肛管直肠环水平,前方及左、右两侧各做一针浆肌层缝合。然后再从直肠对合的前方开始,向两侧边剪边行Gamgbee缝合,最后缝合直肠后方,一周缝合完成(图7-35)。
4.还纳吻合后肠管 将拉出门外的吻合口轻轻推送入骨盆腔内。取出结肠内纱布卷肠腔内松塞凡士林油纱布卷。骶前留双套管引流置于吻合口旁
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