经阴道修补直肠前膨出治疗便秘

                  

    直肠前膨出是指直肠或是后阴道壁的疝气跑到阴道里面而产生阴道凸起。临床上妇女可能会抱怨会阴部及阴道有肿胀感、排便感到有东西堵住、便秘、或是必须要使用手动的方式使得阴道膨出复位或是放个支架才能顺利的完成排便。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

    最常见的病理机转是来自于附有弹性的阴道壁上方、下方、侧面撕裂或是直肠阴道薄膜中央的伸缩而导致肌肉失去弹性。如果疝气发生在提肛肌以上又可以称做直肠膨出。如果疝气发生在提肛肌以下又可以称做小肠膨出。临床上通常两者都会同时存在。根据目前针对直肠膨出所发表出的研究文献看来、外科开刀的方式的确可以针对解剖学上的问题而获得改善、但是有些文献却质疑这些术式在功能方面的预后却不理想，如术后排便不通畅及性交疼痛等。

    一般妇科医师所采用的术式会有别于肛肠外科的医师。

    直肠膨出的术式可以同时由妇产科医师与肛肠外科医师来开。直肠膨出的修补或是后阴道缝合术式是一项常见的妇女骨盆腔重建手术。根据一项最近的问卷调查指出，接受此问卷调查的妇科医师当中有百分百的人都曾为病人开过这种手术，相较之下只有百分之六十八的直肠外科医师开过此术式。

    把阴道的后上壁恢复成原有的解剖结构又可以称做直肠膨出修复术。把阴道的后下壁恢复成原有的解剖结构又可以称做后位修复术或是阴道缝合术。这两项术式有时无法与直肠膨出的术式区别，但他们治疗的目标不一定相同。

    直肠膨出术式的修补重点是放在改善前直肠壁上的疝气(因为阴道直肠变得脆弱或是被撕裂开来而导致)把它与阴道缝合起来。后位修复术希望能藉由矫正原本的直肠膨出使其恢复到原始的大小进而使得阴道恢复到原来的尺寸。

    妇科医师在术前评估有症状的后阴道膨出病患时仅从问诊及理学检查就可以决定病患是否应该接受张力性尿失禁的手术。妇科医师(仅6%会)不会采用像是排便摄影检查或是其它的摄影检查来确认病人是否真的有解剖上的异常来确认接受张力性尿失禁的手术的必要性。相对的有80%的肛肠外科医师会采用排便摄影检查。另外，临床上用来区分后阴道壁的直肠膨出与小肠脱垂是根据临床上及手术中的发现而不是根据影像学检查。就现阶段而言我们还尚未确定说因为术前的评估不足(仅靠理学诊断及病史)而导致手术的预后不佳。大部份的妇产科医师认为在进行骨盆重建术式时，直肠膨出的修补会减少病人的失败率。

    在罹患有症状的直肠膨出或小肠膨出的妇女身上最常见的特征是后阴道壁下方的膨出。小肠膨出好发在后阴道壁上方的膨出通常位在阴道穹窿和提肛肌之间。它也可能往上延伸使得整个阴道顶端的支撑点变的更脆弱最后导致阴道穹窿脱垂。在独立的直肠膨出，这个膨出会由提肛肌的尾端一直延伸至会阴体。当一个直肠膨出逐渐变大时，会阴体会慢慢延伸而失去原本的支撑点，最后我们在临床上就会看到很明显的会阴部疝气及较宽的阴道。其实小肠膨出和直肠膨出通常会同时并存。理学检查时除了常规的阴道触诊之外更应包含肛门触诊，因为有时候会阴部疝气光用阴道触诊是无法发现的。会阴部疝气可以藉由肛门触诊发现，通常他本身在会阴体处失去了纤维肌肉组织同时合并了低位的前直肠膨出。

    根据传统分类法，它是利用阴道的中间作为指标并把解剖学上的缺损分为 0~4级。 第 0级是正常的而第4级已经位在处女膜以下的地方。根据最新的POP-Q系统分类法则、它是依据后阴道壁的两个固定点(A点:距离处女膜三公分的地方，B点: 依赖性最大的点)及它们在经过最大Valsalva施力下距离处女膜环的距离以公分来衡量。传统的方式指出一个开刀的定点，而较新的分类法则则直接辨别出特定阴道定点的位置。

    理学检查时还要特别留意其它容易导致疝气的因素如骨盆腔的支撑点缺损。例如:阴道穹窿脱垂、膀胱膨出、骨盆腔的神经肌肉功能受损、及阴道黏膜的雌激素化。所有骨盆腔底部的解剖学上的缺陷在外科重建术式时都应该要修补既使是临床上的症状并不明显，因为在修补完后阴道壁的缺损之后，之前未经治疗过的前阴道及阴道顶点的缺损范围会扩大。也因此我们特别重视术前各别疝气或是膨出的评估。足够的提肛肌肉群的收缩强度是确保骨盆重建术之后的长期成功关键。 骨盆重建术之后的复健运动通常是建议采用 Kegel’s 式运动。生理回馈性治疗有时用在指导病人如何正确的单独使用并且收缩她们的骨盆腔肌肉族群。有些病患的阴道黏膜较薄而且缺乏雌激素的刺激，因此对于这些病患应该在术前及术后都给予局部的雌激素药膏涂抹好增强她们的阴道黏膜强韧度。

                               解剖学简介

    后阴道壁及肛门阴道薄膜的缺陷及紧密程度受损使得疝气藉由这个缺损的通道由后阴道壁跑到阴道内。正常阴道后方是由一层扁平细胞所组成，而它的下方是一层涵盖松散结缔组织的薄膜。在这松散结缔组织薄膜的下面一层就是直肠阴道薄膜。直肠阴道薄膜本身是一层纤维肌肉层，它含有平滑肌、胶原蛋白及弹力蛋白。它本身是骨盆内层薄膜的延伸，而且它赋予保护及支撑所有骨盆腔的器官及支配所有骨盆腔里面所包含的器官的血管、淋巴系统及神经。

    Denonvilliers 提出在男性的膀胱及直肠之间的一层由厚组织层所涵盖的隔膜称做直肠膀胱隔膜。许多医师因此而把这层隔膜命名为Denonvilliers 薄膜。

    在女性的话，她们的直肠阴道薄膜与男性的直肠膀胱隔膜在胚胎时期是属于同源的组织来源，因此在女性它亦可以被称做Denonvilliers 薄膜。有其它学者把直肠阴道薄膜形容成整个骨盆腔的重要支持系统，因为再手术时或是遗体处理时可以确切的指出它的存在。

    正常的阴道是稳固的而且接受来至三各层面的支撑。

第一层(最上层): 阴道顶端的骨盆内层薄膜依附在骨盆腔内主要韧带、又叫做子宫骶骨韧带。

第二层(外侧层面): 骨盆内层薄膜的外侧与骨盆腔的拱形韧带薄膜相连接。

第三层(最下层): 阴道的后下方直接与会阴体相连。

    骨盆内层薄膜直接由阴道顶端一直往会阴体延伸，这就是所谓的直肠阴道隔膜。直肠膨出或小肠膨出通常起因为直肠阴道隔膜的撑大、撕裂或是分离而使得理学检查采用 Valsalva姿势时会明显的看到阴道壁的膨出。生产时因为胎儿经过阴道比较容易导致第二层到第三层之间的横向缺损。有时病人会有侧位、中位及高位横向的薄膜缺损。如果直肠阴道隔膜从阴道的顶端遭到分离将会导致小肠膨出囊袋但不含任何的薄膜或表皮细胞、而且其内容物充满腹腔内容物。 提肛肌的底盘由耻骨一直往骶尾椎骨一带延伸，它也提供阴道中段部位由垂直轴向转成横向走向的支柱。直肠膨出通常好发在阴道呈现垂直轴向时与提肛肌底盘交接处之上方或下方。

                          症状

    通常因为骨盆腔/会阴部的压力或膨出使得必须要用肛诊或是徒手的方式把后阴道壁的膨出或是会阴部的膨出推回并且使它复位，好完成或是启动肠道蠕动。因为粪便累积在直肠前膨出这个储存囊内使得会阴部的压力增加最终将导致阻塞性的排便障碍。如果今天妇女病人没有用徒手的方式把后阴道壁的膨出或是会阴部的膨出推回的话她们会感到仍有大便累积在体内，令她们情绪激昂，接二连三的会展开另一个恶性循环: 骨盆腔的压力增加，需要更强的Valsalva出力点，直肠膨出变得更突出，会阴部的压力增加。有症状的直肠膨出病人通常不会主动告知自己会用肛诊或是徒手的方式试图把疝气复位，除非医师有主动询问。

    一个正在扩大的小肠膨出会使得提肛肌的孔道扩大并增加阴道的宽度。而且，脱垂程度越严重的妇女她们的生殖道的孔径大小越大。这会导致性交时阴道过度松弛或是性交时的敏感度减低。造成上述的原因究竟是因为阴道孔径变大、提肛肌的孔道扩大或是同时合并支配骨盆腔底部的会阴神经的损害目前仍尚无确切的答案。不过以上的症状都可以藉由后位修复术及会阴成型术来治疗。有时，如果小肠膨出或是直肠膨出过大会延伸至处女膜口以外。当疝气跑出来以后，病人就容易受到阴道黏膜的磨伤或是溃疡。

                       矫正直肠前膨出的术式

    临床上因为妇科对直肠膨出修复术的开刀条例订的比较特别因此希望能藉由此术式来改善临床症状的目标也有所不一致。临床上低于50%的直肠外科医师会从阴道去开直肠膨出，然而95~100%的妇科医师会直接从阴道去开直肠膨出。如果从阴道去修复直肠膨出可以同步改善因为直肠膨出所导致的临床症状。

                          后位修复术

    此术式同时合并会阴成型术的修补用来弥补直肠膨出，松弛的会阴部及松垮的阴道口。术前我们会先评估直肠膨出的严重度，并决定好理想的阴道口径大小。接着我们会使用 Allis 钳子挟住处女膜的残余皮瓣并放在阴道的两侧，沿着中线(12点 ? 6点的方位)把她们对位起来。此时的阴道口径应该是以可以容纳2~3个手指头的宽度为主。把皮肤浸润在稀释过的 Bosmin 溶液当中。接着我们在Allis 钳子之间沿着会阴体切割一个三角形，再划更深的一刀把后阴道与直肠阴道薄膜分离，之后再沿着阴道的中线切割直到切割处高于直肠前膨出。接着，再往外侧切割直到外侧阴道沟及耻骨直肠肌的内侧。接着我们把直肠阴道薄膜(有含或无提肛肌族群)折迭起来并用间断性的缝合方法把前直肠肌往下压。肌肉的折迭从提肛肌处就开始了。我们通常会使用可吸收的缝线(#1 Vycril)沿着直肠膨出采用折迭缝合术直到缝合至会阴体。如果直肠膨出过大的话，我们会采用多层缝合直到前直肠壁可以获得足够的支撑。我们接下来会把过多的阴道黏膜切除并且重新对位及组合。在此刻我们会同步进行会阴成型术，也就是借着折迭缝合术(球海绵体肌肉及会阴横肌)。这最主要是再一次加强会阴体及经手术矫正过后的直肠膨出的支架。

                        分离的瓣膜修复术

    游离的直肠阴道薄膜或是直肠阴道隔膜会导致直肠膨出的形成。我们要先辨别出薄膜撕裂处然后再想办法把她们对位缝合。外科的切除术与传统的后位修复术相似，是把过多的阴道黏膜(位于提肛肌的外侧)从直肠阴道薄膜切除。差别的是我们不把直肠阴道薄膜(有含或无提肛肌群)折迭起来，反而是去辨别出游离或是撕裂的直肠阴道薄膜，然后以不连接的缝合法来修复它们。我们发现大部分的后阴道壁薄膜缺损都位在阴道顶端的上方且呈现横向走向。这也解释临床上为何同时妇女会好发直肠前膨出或小肠疝气。Richardson 形容临床上要能辨别出不被直肠阴道隔膜所覆盖的直肠肌肉组织的方法就是在采用肛诊的方式用手指把直肠往前推。此时主要手术者可以明确查出薄膜缺陷处的所在，然后把它们重新对位再缝合。有时如果合并有较宽阔的阴道入口的话可以同时采取会阴成型术。

                    外科修复术式的结果

    后位修复术是妇科医师用来修补直肠膨出的传统手术。虽说是最常采用的术式，但它被形容成最容易被误解及执行上难度较高的妇科手术。虽然说文献上许多作者强调满意度颇佳的解剖学上结果，但是生理学上(排便及性功能)的满意度却不受好评。许多作者报导有高于50%的妇女在术后有性功能障碍，如性交疼痛或根本无法履行性行为。有许多作者认为术后性交痛可能是因为在进行提肛肌折迭术时所造成的并发症，因此不少医师宁愿采用分离的瓣膜修复术来避开免这个可能性。这些采用分离的瓣膜修复术的作者发现临床上病人有相似的解剖学满意度，而且生活质量明显改善，尤其在性交满意度方面。其它如阴道内压力及排便顺畅度都有明显改善，可惜的是、便秘及排便失禁的比例在两种术式的术后发生率是相似的。

    以上研究结论颇有参考价值，然而我们仍须要进行前瞻性研究来证明我们的结果。就目前的报告来说采用分离的瓣膜修复术者术后性交痛发生率比起传统后位修复术低。

                        其它术式及结果

    在同时进行经腹骶尾椎固定术(为了治疗阴道顶端脱垂)时，也有报道使用人造网膜由腹腔把它覆盖于会阴体到阴道顶端来矫正直肠膨出。我们把网膜以无张力的方式附着在脊椎骨之前纵走韧带也就是位于骶骨隆突处。作者治疗过29位病人并发现有持续性的肠道问题像如便秘及不完全排便障碍。骨盆腔重建术的外科医师在采用了一般外科医师对于疝气修复术的理论之后，指出使用合成或生理性的补片可以辅助骨盆器官脱垂重建修复。虽然说它们的成功机率很高但是也有许多研究发现它们容易因为网膜的磨损而产生感染。因此临床上也有人采用自体移植术及同种异体移植补体片，如筋膜、股四头肌的薄膜及表皮层的移植来减少并发症。其它异体移植，如牛心胞膜、猪皮肤及小肠黏膜等都曾经被采用过，可惜的是目前仍无任何研究探讨它们的并发症与成功率。

    少数研究曾经报导使用移植物来增加腹膜后腔缺损。 Sand 等人曾针对132位妇女分别接受传统直肠膨出修复手术或是引用Polyglactin 910网状物(可吸收)所进行的直肠膨出修复手术之研究发现两组直肠膨出复发率没有差异。

    如果使用腹腔镜来修复直肠膨出的话，包含打开直肠阴道隔并且由会阴体下方切开，接着我们把会阴体缝合至直肠阴道隔上并且辨别出直肠阴道薄膜上的缺损并修复它。使用腹腔镜的好处是伤口较小，而且术中的视野较清楚，恢复时间快，缩短疼痛及注住院天数。使用腹腔镜的缺点则包含缝合上的困难，花费较多的手术时间及费用，学习曲线长。

    以往也有比较由肛门及从阴道行直肠膨出之术式的预后。结果发现两者的并发症是相似的。在所有病患之中有54%的病患有术后便秘、34%者有气体、液体或是粪便的失禁，22%有性功能障碍。其中最有统计学差异者就是接受从阴道行直肠膨出修补病人有较持续的疼痛。

                            结论

    妇科对行直肠膨出的适应证比肛肠外科的医师广,因为他们大都是以阴道的症状为主来决定是否进行下一步的开刀手术。其中阻塞性的排便症状只是其中的一项手术适应症。术前评估通常来至于理学检查及病人的主诉，妇科医师较少采用排便摄影来决定直肠膨出的重建术。如果采用从阴道来行直肠膨出的话成功率会很高而且它会使得伤口较小而且术中的视野较清楚，又能够直接看到骨盆内的薄膜及提肛肌族群并进行下一步的修补动作而增强解剖学上的支撑度。如果改善会阴体的强韧度可以延长骨盆腔重建术的寿命。其次就是能够维持直肠黏膜的完整性以预防术后的感染及瘘管生成。我们仍须要收集更完善的资料来了解不同的术式所造成的结果及不良后果。