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- 罗成华主任医师 教授
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北京世纪坛医院
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- 作者:罗成华|发布时间:2009-05-22|浏览量:348次
我国结直肠癌粗死亡率为4.01/10万(男性4.35/10万,女性3.65/10万),结直肠癌死亡率性别比例为1.35?1,男性高于女性。早期结直肠癌病人术后的5年生存率为95%-100%,多数学者认为只要治疗措施正确,5年生存率达到100%是可能的。周锡庚报告62例早期结直肠癌,粘膜癌5年、10年生存率均为100%,粘膜下层癌5年生存率100%,10年生存率为96.6%。结直肠癌的死亡原因主要为:①肿瘤对机体组织、器官的破坏;②营养消耗致多脏器功能衰竭;③肠梗阻;④肠道穿孔、出血、感染;⑤医源性死亡;⑥肿瘤压迫双侧输尿管,因尿路梗阻,尿毒症而死亡。在决定结直肠癌疗效的众多因素中,肿瘤的病理分期是最重要的因素。此外,肿瘤的病理类型、患者的年龄、性别、病程、肿瘤的部位、大小、转移与浸润的程度、手术治疗方式、术后辅助治疗、病人的全身状况、术后并发症出现的大小及多少等对预后均有不同程度的影响。上海医科大学肿瘤医院1385例结直肠癌的5年、10年生存率分别为48.9%和43.6%,其中1061例直肠癌术后5年、10年生存率分别为47.2%及40.3%,324例结肠癌术后5年、10年生存率分别为54.6%及53.9%。综合目前国内报道直肠癌根治术后患者的5年生存率为60%-67%。结肠癌为67%-84%。日本资料表明,20世纪90年代以后I、II期与III、IV期的比值已达到1.2∶1,国内20世纪80年代的资料显示仅为0.76∶1。天津医科大学肿瘤医院1990~2000年1675例结直肠癌I、II期与III、IV期的比值为0.957,较80年代有明显提高,但是与国外仍有差距。结肠癌与直肠癌患者总的中位生存时间及根治术后3、5、10年总生存率均有显著提高。对于女性以及没有疼痛症状的病人,生存期有延长的趋势。局部再次出现复发的机率在术后1年、3年及5年分别为24%、41%、47%。直肠癌局部复发的患者经过手术治疗可以适当延长生存期。远处转移时以肝转移为常见部位,其次是肺,而肝转移较肺转移的预后差。结直肠癌肝转移可以手术切除的病人术后2、3及5年生存率均较以前有明显提高。而影响其预后的主要因素有以下几方面:①原发癌病理分期;②肝转移病灶的范围;③肝转移伴肝外转移者;④肝转移癌的数目;⑥肝切缘距肿瘤边缘的距离;⑥原发癌切除后无瘤间隔期;⑦肝切除前血清CEA水平。过去一般认为,同时多发结直肠癌的预后较单发结直肠癌差,但近期国内外很多报道说明如能及时发现,并行根治性切除的同时多原发结直肠癌,其预后仍较好。异时性多原发结直肠癌如能及时发现,并得到根治性切除者,预后不比单发癌差甚至优于单发癌者。由于防癌知识的普及,现代检测手段及治疗方法的不断改进,结直肠癌的治愈率已有所提高。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华
影响结直肠癌的预后因素可以概括为临床因素和生物学因素。
一、临床因素
1.年龄 一般认为年龄小的结直肠癌患者预后差,尤其是30岁以下的青年患者为著。具体分析表明青年人临床症状不明显,确诊时绝大多数为III、IV期病例,手术根治的机率相对较低。国内资料显示,无淋巴结转移的I、II期癌患者5年生存率与中老年组相似,生存率均在80%-85%之间;但在淋巴结有转移的III、IV期病人,青年组的5年生存率18%-28%,老年组可达45%-65%。由于青年人结直肠癌病期晚,其粘液癌和分化差的癌占的比例较大,淋巴结转移和邻近脏器的侵犯者居多,增加了治疗难度,虽应用综合治疗手段,总的5年生存率仍较低。30岁以下组中预后最差的低分化腺癌和粘液细胞癌分别占27%和43.5%,而30年以上组中两者仅占6.3%和5.5%。由于粘液腺癌恶性程度高,因此向腔内发展前就已存在向肠壁和远处的浸润转移。但对于那些病期较早的粘液腺癌,I、II期、无淋巴结转移及局部广泛浸润者,与其他分化较好的癌预后相比无显著差异。国内浙江大学肿瘤研究所30岁以下患者5年生存率为31.9%,65岁以上者为69%。既便是同一分期的病变,年轻患者的预后也比老年患者差。对于青年期结直肠癌若能在I、II期诊断和手术,其预后仍然较好,若已有淋巴结转移者预后较差,故青年期的结直肠癌早期诊断尤其重要。国内青年期结直肠癌的5年生存率比国外高,国内5年生存率为30%-65%,而国外仅为16.7%-67.8。但应注意,40岁以后结直肠癌的发病率有逐渐上升的趋势。
2.性别 一般认为,男女由于解剖生理差异,预后有所不同,男性预后较女性差。浙江大学肿瘤研究所743例结直肠癌多因素分析显示,65岁以上组女性5年生存率明显优于男性(69%,60%,P<0.01)。这一现象在直肠癌中表现更加明显。结肠癌病例中,女性患者的10年生存率略高于男性。
3.发病部位 结直肠癌的发病部位也影响预后,一般认为距肛门愈远,预后愈好。直肠癌的预后也与病灶位置关系密切,肿瘤位于直肠下1/3处的患者预后较差。腹膜返折以上的直肠癌预后比腹膜返折以下癌要好。腹膜返折以下的肿瘤无腹膜包绕,易于外侵,且宜侵犯阴道、前列腺,这种发生部位上的特点,增加了手术难度,使手术不易彻底切除,况且淋巴转移除向上转移途径外,还可向两侧及向下转移,静脉侵犯的机会又高于腹膜返折以上的结肠癌,故容易转移复发。结、直肠癌的中位生存时间分别为80.19±1.87个月和72±6.48个月,前者的5年和10年生存率均高于后者15个百分点。在有淋巴结转移的Dukes C期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。
4.病程 患者的症状主要根据其本人的主述,缺乏客观指标。一般认为无症状(普查发现等)患者的预后显著优于有症状者。出现临床症状后病程的长短亦与预后有一定关系,病程愈长,病灶发展愈严重,预后愈差。多数是由于误诊造成病程的延长,给肿瘤生长造成了时间上的条件,加之肿瘤细胞倍增时间短,造成病情发展迅速,使大部分结直肠癌失去了最佳治疗时机。患者症状期不足30天、1-3个月、3-6个月、6-12个月以及一年以上者的10年生存率分别为56.81%、50.36%、33.91%、34.53%和23.37%(P=0.0943)。在有症状的患者中,仅表现为出血者术后生存率要高于出现其它症状的患者。当结直肠癌患者出现梗阻和穿孔的时候,其预后要比没有出现梗阻穿孔的患者差。结直肠癌患者病期晚则预后差,周围神经受侵犯、直肠周围脂肪组织的浸润以及血管内肿瘤栓塞等均为预后不良的因素。
5.肿瘤的直径 肿瘤直径越大,预后越差。有资料显示肿瘤直径小于4cm、4-8cm及大于8cm的3组间预后具有显著的差异。同样,全周环状生长及在肠腔内形成狭窄出现不同程度肠梗阻者,其淋巴及血行转移的机会明显增加,以及肿瘤的浸润固定均可影响预后。青年人结直肠癌侵犯周径超过1/2周者明显多于中老年人,大多数患者就诊时已侵犯浆膜或外膜,因此预后相对较差。
6.围手术期输血 一般认为输血可以降低患者的免疫力、增加术后感染性并发症的发生率。天津肿瘤医院一组结肠癌资料的单因素分析显示,围手术期未输血和输血400ml及输血>800ml组间患者生存率的差异有统计学意义。围手术期输血,可能会增加术后复发的危险,其原因可能是输血有抑制免疫的作用。输血对于局部复发的影响要比对远处转移的影响大。
7.肿瘤的病理类型 有人将结直肠癌组织类型分为3大级:高分化组(高分化腺癌和乳头状腺癌)、中分化组(中分化腺癌和粘液腺癌)、低分化组(印戒细胞癌和未分化癌),其5年生存率分别为70.3%、49.6%和26.6%,差异具有统计学意义。天津肿瘤医院一组1675例结直肠癌病例的单因素分析证实,肿瘤的病理类型是影响患者预后的极显著因素。多因素分析证实,病理类型是直肠癌患者预后的独立影响因素。一般认为粘液癌和低分化癌多呈浸润性生长,以单个的癌细胞及小的癌巢弥散于组织间隙,具有很强的向周围组织及血管、淋巴管的浸润能力,容易发生远处转移,预后差。但对于那些病期较早的粘液腺癌,I、II期,无淋巴结转移及局部广泛浸润者,与分化较好癌的预后无显著差异,5年生存率可达80%以上。老年人结直肠癌的组织类型中,由于肿瘤细胞的倍增时间较长,肿瘤生长速度较缓慢,发生侵及血管、神经、淋巴管的机率较低,是其预后较好的主要原因。
8.肿瘤的病理分期 在众多因素中,肿瘤的病理分期是影响患者生存的最主要因素。淋巴结转移是一个重要的预后因素。有些学者认为受侵淋巴结的位置对预后的影响要比受侵淋巴结的数量大许多。但这并不意味着远处淋巴结转移对预后不起作用。近期资料显示,对于直肠癌侧方淋巴结受累患者,保留自主神经患者生存率显著下降。同样,对于血管和神经受侵比没有受侵预后更差。Malassagne 等报道了有无远处淋巴结转移的5年生存率分别为17%和45%,受侵淋巴结数目少于等于4个和大于4个者5年生存率分别为44%和6%。淋巴结转移数目越多,站别越高,其预后则愈差。应该指出的是淋巴结阳性率高低与手术切除范围以及标本切片多少有关。
9.肿瘤的根治程度 单因素及多因素分析均显示肿瘤的根治程度是影响患者预后的非常显著的独立因素。从对直肠癌病例的分析中发现,在手术过程中应该尽力避免R1术争取达到R0(镜下完全切除肿瘤)。必要时可以采取联合脏器切除,以求达到R0要求。天津肿瘤医院一组结肠癌资料结果显示,通过联合脏器切除,患者的疗效远优于R1和R2术。Galandiuk等对结直肠癌行根治术后复发的方式进行了总结,发现直肠癌的局部复发率要高于结肠癌,这在一定程度上与在盆腔的狭小空间内行广泛切除较困难有关。
二、生物学因素
1.癌胚抗原(CEA) 结直肠癌患者术前CEA水平随肿瘤的临床分期而升高,术前CEA值是影响患者预后的独立因素。术后CEA水平再度升高者,肿瘤复发的危险极高,依据CEA引导二次探查手术时,95%的病例可以发现复发病灶。
2.DNA异倍体 结直肠癌标本中DNA异倍体的含量与肿瘤的分化程度及临床病理分期呈负相关。肿瘤分化越差,分期越高,异倍体含量越高。异倍体患者的5年生存率仅为19%。
3.其他生物学因素 YKL-40是18醣基水解酶家族成员之一。属于生长因子,能刺激内皮细胞的迁徙,YKL-40同时也在炎症及结缔组织退化过程中发挥作用。研究发现,患者血清中YKL-40的水平升高预示着患者愈后不良。多因素分析显示,YKL-40升高是影响结直肠癌患者预后的独立因素。因此,YKL-40可以作为监测患者术后复发转移的重要指标之一。
P-糖蛋白(P-glycoprotein,Pgp)阳性患者手术后生存率高于Pgp(-)者。另外,肿瘤组织内精胺(spermine)水平影响肿瘤的生物学行为,也是结直肠癌患者的预后影响因素。
进展期结直肠癌患者血浆中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平显著增高,可以作为预后预测指标。VEGF高的病例需要包括化疗和生物治疗在内的进一步辅助治疗。肿瘤内微血管密度(intratumoral microvessel density,MVD)与显著的淋巴细胞浸润有高度的相关性,因此可以间接作为结直肠癌的预后指标。
多原发结直肠癌进展较缓慢,无论同时或异时癌,预后均较好。总的说来,同时癌的5年生存率与单发结直肠癌相仿,而异时癌5年生存率则好于单发结直肠癌。国内报道同时癌术后5年生存率为35.7%-70%,异时癌术后5年生存率为84.6%-93%。异时癌的预后好于同时癌,第一癌和第二癌的时间间隔越长则预后越好。而同时癌患者预后不良的主要原因是部分患者发现时已属晚期。所以,提高同时癌的早期诊断率,并对异时癌尽量争取再行根治性手术,是改善多原发结直肠癌预后的行之有效的途径。
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