结直肠癌病人治愈后如何随访？

 每一例结直肠癌，为早期及时发现可再治疗的复发及转移病灶，为早期发现异时性多原发结直肠癌以获得及时治疗，为处理病人术后出现的一系列消化道症状及其它并发症，术后均应终身定期复查，随访。尽管结直肠癌的研究已取得了许多进展，诊断、治疗水平不断提高，但其预后确无明显改善，5年生存率仍徘徊于60%。一般认为，经手术治疗的结直肠癌患者，术后极易发生局部复发，其复发病例的80%-90%均发生在手术后2-3年内，仅有大约2%的复发病例发生在手术后5年以后。多数学者认为局部复发会有症状，而临床上出现症状时，肿瘤多已发展至晚期，失去了再手术的机会，因此定期检查具有重要意义，希望在复发较早阶段发现，从而增加再手术的成功率。另一方面，复发病例多为单发病灶，如果及时行根治性切除，这组病例的5年生存率仍可达到35%。结直肠癌病例多发生肝转移和肺转移，而上述病变的早期均无任何表现。大约有1.1%-4.7%结直肠癌病例将发生异时性多发病灶。总之，手术后定期复查随访对肿瘤复发的早期诊断和可能出现的结直肠异时性多发癌的检出尤为重要，可以争取尽早明确范围并行治疗，提高生存率。建议在结直肠癌术后的2年内，每3个月复查1次，以后每半年复查1次。对于高危患者，结肠镜检查可以及时检出同时性或异时性腺瘤样息肉。定期采集病史、物理检查结合CEA监测是发现复发病灶的最经济方法。CT与CEA检出复发病灶的敏感性均为60%。但是，CT更适于直肠及乙状结肠癌手术后盆腔复发的监测。还应重视结直肠癌高危人群的发现、检查与随访，其主要指：①有结直肠癌手术史，尤其有同时多原发结直肠癌手术史者；②有结直肠癌伴发腺瘤者；③有结直肠多发腺瘤者；④有结直肠癌、家族性腺瘤或遗传性结肠癌等家族史者；⑤有盆腔放射治疗史者；⑥生活在结直肠癌的高发区的成人；⑦长期进高脂肪低纤维素膳食者；⑧血吸虫病患者，慢性肠炎患者；⑨曾患子宫、卵巢和乳腺癌者；⑩胆囊切除者等。

随访具体内容主要包括病史、体检、CEA、肝功能等实验室检查、B超或CT扫描、胸部X线检查、肠镜或钡灌肠检查及腔内超声检查等。同时还应包括病人的进食情况、排便情况、排尿及性功能情况及工作的恢复情况等。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

1．体检  3个月进行一次病史询问及物理检查，包括详细询问近期病史。对于术后恢复顺利的患者，若再次有不明原因的体重下降，排便习惯再次改变，盆腔疼痛或会阴部大腿内侧疼痛，不明原因刺激性咳嗽、腹胀及肠道出血等，均有复发可能。全面查体，检查腋窝、锁骨上和颈部淋巴结，腹部主要检查肝脾，是否有腹部包块，肛门指诊可以及时发现直肠或盆腔的复发灶。女性患者作盆腔（妇科）检查可以除外卵巢和盆腔的复发（转移）灶。因此，腹部触诊、盆腔检查、锁骨上及腹股沟区淋巴结情况仅起到辅助诊断的作用。一旦确诊为复发，这些体检结果对治疗有一定的参考意义。

2．CEA  是监测结直肠癌术后复发或肝转移最有效方法之一，尽管对于CEA的特异性以及能否作为复发早期诊断的标志物仍存在异议，但是大多数学者认为，进展期病人CEA升高，术后仍不能回复至正常水平，常预示预后不良，而且CEA的升高常早于临床出现复发的症状4-5个月，它不仅能监测局部复发，也能提示肝、肺等处的远处转移。对孤立性肝转移灶行切除术，尚有25%的5年生存率。如不经手术保守治疗，无生存超过5年者。最理想的方法是，在第一次手术前获得CEA的水平基线，进行根治性手术后，CEA水平应该在2个月内恢复正常。如果CEA水平未降至正常水平，预示有残余肿瘤。一旦CEA水平恢复到正常基线，则应该每3个月检查一次。CEA水平升高要求进一步检查，在首次发现其升高后2周复查。根据其绝对值的升高或上升比率及曲线变化有助于判断复发（转移）的可能。最近有报道，根据CEA引导的二次探查手术时，95%的病例可以发现复发病灶，其中的20%-60%可以采取根治性手术，20%-40%的病例经手术治疗后获得痊愈。但是CEA指导的二次探查手术总的挽救率仅为2%-3%。因此该方法的实际应用价值有待大宗病例的进一步研究证实。CEA在术后监测疗效方面也有一定意义，如CEA值高的病人，化疗后血清中CEA值有所下降，则表示肿瘤对化疗药物敏感。若血清CEA值继续保持在高水平，则提示化疗无效。血清CEA的测定应在术后2年内，每4?6周测1次，2年后每6个月测1次。

实验室检查还包括肝功能检查、全血细胞计数以及血生化检查。   

3．腹腔及盆腔CT或B超检查  结直肠癌术后应用CT检查了解局部复发及远处脏器（肝脏、肺等）的转移灶，及腹、盆腔淋巴结转移准确性较高，现已普遍接受。正常情况下CT检查每年一次，B超检查每6个月一次。有条件的患者应该于手术后4?6周内行CT扫描，作为以后复查的对照。术后2?3年内每隔6?8个月作一次CT检查，或当CEA升高时复查CT。CT发现盆腔或远处转移的敏感性虽然高达88%，但是病灶大于1-2cm时才能明确诊断。当然，与术后早期复查的CT片作对比可以发现更小的病灶。由于结肠、直肠癌术后水肿，血肿及纤维瘢痕可致手术床充满无一定形状的软组织影，此种改变在几个月内（2-4个月内）就会消失，遗留少量纤维索条状阴影。为了鉴别术后改变还是复发，在术后3个月应再作一次CT扫描检查，以此作为日后随访观察的比较资料。从CT上结肠、直肠癌术后局部复发可表现为吻合口区肠壁不规则增厚，伴有局部软组织肿块。且可以直接观察到肿瘤侵犯骨盆肌肉、膀胱和前列腺的情况。如果肿块较小，在定期复查时与术后CT扫描资料比较肿块缩小或无变化时，应考虑为瘢痕组织，如肿块增大则应考虑为复发。当诊断不确定时，可在CT引导下作细针吸取细胞学诊断。CT检查还可以发现肝脏内的低密度转移病灶及肺内的转移结节。当腹、盆腔的淋巴结大于10mm，或虽然小于10mm但多个聚集成群时，应考虑有淋巴结转移。

4．胸部X光检查  术后定期胸部X光检查是必要的。如果发现可疑病灶，则进行胸部CT扫描有一定价值。如果病史和体检提示有骨转移的可能，则应该进行骨扫描检查。

5．结肠镜或气钡双对比造影检查  不仅可以发现吻合口复发或异时性结直肠腺瘤或结直肠癌，且有助于及时发现腺瘤癌变。乙状结肠镜检查可用于低位吻合口的检查。双重造影检查可用于结肠镜检查失败的病例。结直肠癌术后的纤维结肠镜检查优点是：①诊断正确率可高达90%-97%，阳性检出率高于其它检查方法；②可作活检确定诊断，优于X线检查；③对术后吻合口狭窄，纤维结肠镜可确定为良性瘢痕还是肿瘤复发；④能经纤维结肠镜摘除结直肠息肉。结肠镜对于观察吻合口情况有特殊的价值，应每年检查一次或者更多次。能够发现的吻合口复发，常是由于盆腔肿物的生长所致，而不是肠壁肌层或粘膜层残余肿瘤所致，应尽可能再次行根治性手术。但结肠镜不能发现粘膜外病变或复发病灶，只能作为辅助检查。钡剂灌肠检查可以发现吻合口的复发或狭窄。吻合口复发X线表现为吻合口狭窄，出现充盈缺损，吻合口附近的肠腔扩张度消失，狭窄呈不规则形，且肠壁边缘不整、粘膜破坏。吻合口的瘢痕收缩性狭窄则表现为吻合口狭窄但不伴有充盈缺损及软组织肿块，狭窄段附近肠管轮廓光滑整齐。如有异时性多发癌可显示出相应类型的结肠癌征象。在观察结肠外压性改变时，钡灌肠要优于结肠镜。而在术后复查方面，结肠镜要优于钡灌肠。上海长海医院曾用纤维结肠镜检查结直肠癌术后病人152例，查出异时性多原发癌10例，吻合口癌复发5例，结直肠息肉47例。吻合口复发癌5例中，1例无症状，经纤维结肠镜检查确诊后再次手术，7年后仍健在。异时性多原发癌10例中，无症状者4例，均属Dukes B期。其中1例癌肿为1.2cm×1.2cm，仅侵及粘膜下层，术中无法扪及该肿块，经术中纤维结肠镜检查定位，才切除癌肿。另有25例经结肠造口行纤维结肠镜检查，查出脾曲癌1例，腺瘤性息肉3例，增生性息肉5例，炎症性息肉1例。上海肿瘤医院用纤维结肠镜检查结直肠癌术后患者356例，术后因有症状行纤维结肠镜检查218例，检出癌27例（12.4%），其中粘膜内癌3例，I期和II期癌7例， III期癌16例，另1例癌未手术。无症状随访138例，检出癌8例(5.8%)，其中粘膜内癌3例，I期和II期癌各1例，类癌1例， III期癌2例。以上资料说明结直肠癌术后纤维结肠镜检查的重要性。

6．腔内超声波检查   有条件的医院（患者）可以每年检查一次。该检查是判断局部复发的最灵敏的方法之一。可以清晰观察距肛门25cm以内肠壁肿瘤侵犯深度，并可以及时发现区域淋巴结转移。对保留肛门括约肌的患者可以经肛门进行腔内超声波检查，以便及时发现局部复发病灶。接受Miles 手术的女性患者，也可以经阴道进行腔内超声波检查。

综上所述，结直肠癌患者术后随访计划可以归纳为下列的内容。需要强调的是该方案仅为一般指导性建议，临床应用时还要根据患者的具体病情制定个体化方案。

 

    体格检查：术后2年内每3个月一次；第3-5年每6个月一次

    血常规、血生化：同体格检查

    CEA：如确诊或术前异常升高，2年内每3个月复查，第3-5年每年复查

    腹部/盆腔CT：术后4-6周检查作为对照；以后3年内每年复查。如果临床提示异常则随时复查。

    B超：术后3年内每6个月一次；腔内超声检查术后每年复查一次

    胸片：术后2年内每6个月复查一次；以后每年复查一次

    结肠镜：术后2年内每年复查；如果2次均阴性，以后每3年复查；如果发现息肉每年复查。