直肠癌根治术有哪些保留肛门的方法?（一）

  保留肛门扩约肌的直肠癌根治术

罗成华 

    直肠癌患者在手术效果日益提高的同时，越来越重视术后生存质量。由于各国学者的不懈努力，保留肛门括约肌的手术目前已成为直肠癌的首选术式。Goliger指出，75%以上的直肠癌都能行保肛手术。对于癌肿下缘位于腹膜返折以上的直肠中、上段癌行保肛手术，目前已无不同意见，对于下缘位于腹膜返折以下的直肠下段癌是否行保肛手术，意见尚有分歧。多数学者认为一部分直肠下段癌患者也能行保肛手术。直肠下段癌行保肛手术的主要方法有两种，即双吻合器超低位直肠前切除术和经腹经肛门直肠切除术，后者即Parks手术。双吻合器超低位直肠前切除术是将癌肿彻底切除后，肛门直肠环上必须保留1cm以上的肛管，才有可能顺利地用直线形缝合器闭合直肠残端，如果不足1cm，就无法用器械行结肠直肠的吻合，只能经腹经肛门切除直肠，然后经肛门行结肠肛管吻合。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

 

一、经腹直肠切除术（前切除术）

 

    在保留括约肌的术式中，大多数病例都是应用前切除术。因为前切除术不但保留括约肌机能的效果确实可靠，而且能应用直接和间接拖出式手术的病例，基本上都能应用前切除术来代替。所以目前拖出式手术几乎不用了。

    前切除术适用于所有距肛缘6cm以上，肿瘤未广泛浸润，生物学特性相对较好的直肠癌。直肠切除后可采用Dixon法结肠直肠端端吻合，或Baker法结肠直肠侧端吻合。可用手缝吻合，亦可用器械吻合，如果吻合的位置在腹膜返折以上，称高位前切除术，在腹膜返折以下称低位前切除术（LAR）。在低位前切除术中，若吻合口在肛提肌上缘与齿状线之间者，又称超低位前切除术。器械吻合对超低位前切除有着独特的优越性。

 

（一）切除范围

 

    切除癌肿及癌肿近侧15cm以上的直肠和乙状结肠，若是标准根治术，距肿瘤下缘3cm，若是扩大根治术，距肿瘤下缘4～5cm，若是缩小性根治术，则距肿瘤下缘2cm切除（图7-17）。若浸润至其它脏器，应将受累的脏器合并切除。彻底清除直肠旁淋巴结、直肠上动脉旁淋巴结、1～2支乙状结肠动脉旁淋巴结和肠系膜下动脉根部淋巴结。可从根部切断肠系膜下动脉清除淋巴结，也可从根部向下剥除肠系膜下动脉周围的脂肪淋巴组织，于左结肠动脉分支以下切断肠系膜下动脉。超低位前切除时要行侧方淋巴结清扫，清除直肠中动脉旁淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂间淋巴结和髂总淋巴结等。

 

 

（二）操作步骤

 

    1．体位及麻醉  与Miles手术相同。

    2．切口与探查  与Miles手术相同。

    3．游离乙状结肠、直肠  与Miles手术相同。骶前行锐性游离为主，以保证全直肠系膜切除。

    4．确定直肠切断处  游离直肠系膜直至肿瘤下缘下5cm，于此处切断指肠系膜及直肠壁外脂肪组织至露出肌层。向上剥离至肿瘤下缘3cm处，于此处以直角钳完整钳夹直肠。乙状结肠切断处即肿瘤上缘上方15cm处，亦以直角钳钳夹。

5．灌洗直肠残段并切断直肠  剪除肛门部缝线，以1∶3000 新洁尔灭反复灌洗直肠，再以生理盐水冲洗直肠，充分洗净远侧直肠肛管内的便渣与脱落癌细胞。于上下直角钳两侧分别切断直肠，移出标本。

6．结肠直肠吻合

1）手法吻合（端端吻合）：乙状结肠断端近侧以肠钳阻断肠内容物流出影响吻合，在确认无张力、血运好的情况下进行吻合。先全层缝合结肠直肠两侧，线结打在肠腔内，作为牵引和固定，顺序先缝合后壁全层，针距3mm，继续完成前壁全层缝合，线结均打在肠腔内。从后壁开始，行浆肌层间断缝合一周，完成吻合。

 

2）器械吻合：肿瘤下缘下3cm为直角荷包钳钳夹，在荷包钳中穿荷包线，于钳夹之近侧再上直角钳夹全肠管，紧贴荷包钳夹上缘处切断直肠。乙状结肠切断处亦以荷包钳方式在口侧断端缝荷包线。移去标本后，助手行扩肛，自肛门置入34号吻合器过肛侧断端。打开吻合器，从腹腔侧拔出吻合器置口侧断端，两断端荷包线打结均束在中心杆上，对合中心杆，拧紧吻合器，确保断端对合无障碍后，击发，吻合完成，从肛门慢慢移出吻合器。

11．放置引流及关腹  吻合完成后，由肛门注气，在盆腔充满水的情况下，看是否漏气，以检验缝合或钉合是否严密，如漏气，则加缝数针修补漏口。于吻合口两侧各置乳胶引流管一根，自左下腹引出。注意引流管不要直接接触吻合口以免造成压迫。大量盐水冲洗腹腔，彻底止血，仔细关闭盆底腹膜，使吻合口位于腹膜外。将小肠顺序放回腹腔原位，大网膜拉下盖于肠管前方，逐层缝合腹壁切口。

 

（三）术后处理

 

    1)术后当日密切注意患者的血压、脉搏、呼吸、尿量，以及盆腔引流管内有无出血。术后应注意调整水、电解质酸碱平衡并加强营养。

    2)术后4～5d患者排气后即可拔除胃管，开始进半流食。术后4～7d患者排出固体大便后，可逐渐拔除盆腔引流管。

    3)术后应严密注意吻合口瘘的发生，若术后2～3d盆腔引流管中有便样或含胆汁样液体流出，即有吻合口瘘发生。若引流管内虽无明显异样液体流出，但患者有原因不明的发热，也应高度怀疑吻合口瘘，此时应及时行直肠造影以明确诊断。