腹膜后肿瘤外科手术治疗的原则和方法

 一、腹膜后肿瘤外科治疗的适应证与禁忌证

 　　腹膜后肿瘤绝大多数为低度恶性或良性肿瘤，生长缓慢，远处转移晚，故多数适用于外科手术治疗。腹膜后肿瘤的手术适应证为：首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

（1）术前考虑为良性腹膜后肿瘤。

（2）腹膜后肿瘤无重要血管及脏器的侵犯，或仅轻度侵犯者。

（3）腹膜后肿瘤导致出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症需外科处理者。

（4）腹膜后肿瘤虽严重侵犯邻近血管、脏器，但联合切除及重建后有良好生存质量者。根据我院的经验，盆部肿瘤可行全盆腔脏器切除，左上腹者可行全胃+脾+胰体尾+肝左叶切除，右上腹肿瘤可行肝右叶+胆囊+右肾+十二指肠切除，中腹部者可行腹主动脉+下腔静脉联合切除移植。

（5）腹膜后肿瘤虽有局部种植转移、淋巴结转移，甚至有肺转移，但术前明确其恶性程度低，无全身多处广泛转移者。

腹膜后肿瘤的外科手术的禁忌证为：

（1）病人全身情况差，无法耐受较大手术者。

（2）腹膜后肿瘤全身广泛转移者。

（3）包绕腹主动脉的腹膜后恶性淋巴瘤。

（4）腹膜后巨大肿瘤或血供丰富的肿瘤，术前无充足血源，医院相关技术、设备不能满足手术需求者。

 二、关于腹膜后肿瘤的根治性与姑息性切除术

　　我们提出腹膜后肿瘤的根治性切除与姑息性切除概念。根治性切除指切除整个腹膜后肿瘤病灶，并清除其邻近转移淋巴结，达到肉眼及镜下无肿瘤残留的手术。由于腹膜后肿瘤极少出现邻近淋巴结转移，腹膜后肿瘤的淋巴引流有无恒定规律，临床上清除正常淋巴结对治疗腹膜后软组织肉瘤并无益处。所以，腹膜后肿瘤根治术中淋巴结清扫并无重要意义。我们发现，这类肿瘤对邻近重要脏器的侵犯是手术中残留，即姑息性切除的主要原因，所以，能否达到根治性切除，还是仅行姑息性切除，关键在于能否进行受累脏器的联合切除。

　　当切除腹膜后肉瘤时，不太可能像切除肢体肿瘤时那样获得宽阔的或根治性的切除缘。即使如此，外科手术是腹膜后肿瘤最重要的治疗手段。原则是力争完整、整块切除肿瘤，包括周围受累的组织和器官，不残留肿瘤包膜和肿瘤组织，不分破肿瘤。通过扩大的外科手术及不惜切除邻近脏器的理念，大多数腹膜后肉瘤目前均可获得大体上的完全切除。

　　腹膜后肿瘤的不完全切除或“包膜内切除”，即姑息性切除，与活检加随后的非外科治疗相比，在长期生存率方面并无优势。

    由于手术切除肿瘤的边界不够完整，而导致的术后局部复发很常见，若手术中肿瘤破裂或分割切除，其局部复发率达15%～50%；若能整体切除，肿瘤局部复发率可控制在15%以下。

　　一般认为单纯手术切除不加辅助治疗，应在肿瘤四周至少1cm范围切除肿瘤，而配合辅助放疗，可在肿瘤四周0.5cm范围切除肿瘤。

 三、关于腹膜后肿瘤的手术切口与入路

 　　保证巨大腹膜后肿瘤手术切除成功的要点为，做一个足够大的腹部切口满足手术操做需要。腹膜后肿瘤的外科处理须采用正中或双侧肋缘下经腹切口进行探查，经验显示，经胁腹的腹膜后入路常用于肾切除，对肿瘤切除的暴露不佳。我们的经验是腹部正中切口有利于上下延长，根据需要切口可从剑突至耻骨联合，必要时加做左右横切口，甚至做腹部大十字切口，充分显露术野，以免给深部操做带来困难，或在视线不清的情况下盲目操做，导致误伤、大出血等并发症。盆部腹膜外肿瘤体积巨大时，肿瘤四周无足够的空间供术者解剖游离，有时需要切开耻骨联合，使肿瘤有松动的余地，利于术者解剖肿瘤四周间隙，缩短手术时间，减少术中出血。若位置很低，如骶前畸胎瘤、脂肪肉瘤或神经源性肿瘤，可经骶部切口入路或腹骶联合切口入路。我院在处理许多巨大盆腹膜外肿瘤时，应用此法解剖游离肿瘤，使许多难度极大、在外院放弃手术治疗的病例得以成功切除。

　　腹膜后肿瘤手术时应选择正确的入路，进入腹腔后，打开腹膜后肿瘤附近的腹膜，分开其前部可保留的正常脏器，再建立腹膜后肿瘤与腹内主要血管结构间的分离平面，然后扩大腹膜后肿瘤周围游离平面，使肿瘤完全切除。位于腹部右侧的肿瘤，应经升结肠外侧腹膜切开，将升结肠连同系膜与肿瘤分开并翻向内侧，沿此间隙解剖游离肿瘤四周。位于腹部左侧的肿瘤，应切开降结肠外侧腹膜，从此间隙解剖分离肿瘤。应避免从肿瘤表面直接切开腹膜，因这样可能损伤结肠系膜血管，破坏肠管血运，导致不必要的肠管切除。

 四、关于腹膜后肿瘤术中联合脏器切除

 　腹膜后肿瘤常累及周围邻近器官，须同时切除受累脏器，行联合脏器切除。常须切除的脏器有结肠、肾脏、小肠、胰体尾、输尿管、膀胱等。我院统计分析320例原发性腹膜后肿瘤病人，手术中行联合脏器切除142个，其中结肠38例（24.1%）、肾脏40例（25.3%）、小肠14例（8.9%）、胰腺12例（7.6%）、卵巢9例（5.7%）、十二指肠9例（5.7%）、脾脏8例（5.1%），胃、阑尾、大网膜、输尿管各3例。