直肠癌的后盆腔脏器切除术(直肠癌联合子宫切除术)-罗成华

 一、适应证

 　后盆腔脏器切除术是女性直肠癌患者的常用术式。女性原发及前切除术后复发的直肠癌侵及子宫、阴道或附件者，女性直肠癌Miles术后盆腔及会阴部复发者，是后盆腔脏器切除术的绝对适应证。广义而言，女性直肠前壁癌，或侵犯直肠周径达1/2圈，DukesA₂、B、C期者，均应行后盆腔脏器切除术。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

 二、手术步骤

 1．麻醉和体位  采用气管插管，全身麻醉。患者取头低之膀胱截石位。

 2．切口与探查  均与Miles手术相同。复发者多取原下腹切口，进腹后仔细分离小肠、结肠与盆腔的粘连。

3．直肠上方及子宫游离  在髂窝处切开乙状结肠系膜两侧后腹膜。如欲切除卵巢，则先显露、结扎并切除卵巢血管，沿卵巢血管远端向下分离，紧靠盆壁结扎、切断子宫圆韧带。如卵巢未受侵犯，则尽量保留一侧卵巢，贴近子宫体剪开一侧子宫阔韧带，并向下延伸至子宫颈平面（图8-4直肠上方及子宫侧方游离）。从肠系膜下动脉根部结扎、切断，同一平面切断肠系膜下静脉，清除血管旁脂肪淋巴组织，并扇形切除乙状结肠系膜。

4．直肠后方游离  与Miles手术相同。从骶岬平面处向下进入骶前间隙，直视下游离直肠背侧超越尾骨尖。复发直肠癌可能与骶骨粘连紧密，应仔细操作，避免骶前出血。

5．前方游离  向后上提起直乙状结肠及子宫体，沿结肠系膜根两侧切开后腹膜，向下延伸至子宫膀胱陷凹处会合。在膀胱与阴道前穹隆间向下稍作分离至前穹隆显露（图8-5子宫前方游离）。

6．侧方游离  游离输尿管全程直达其进入膀胱处，可见到子宫动脉从输尿管上方横过进入子宫颈旁。在两侧穹隆上宫颈平面双道结扎子宫动、静脉，并予离断。将输尿管牵向前外，在其内侧分次钳夹切断阔韧带基底部及子宫主韧带，至尿生殖隔上方，使子宫侧方完全游离（图8-6子宫侧方游离）。注意阔韧带基底部有子宫静脉丛，应直视下结扎防止其出血。两侧显露直肠侧韧带，紧靠盆壁切断，沿髂内动脉找到直肠中动、静脉，于根部切断、结扎。依次切断骶骨子宫韧带及直肠侧韧带。

7．淋巴结清扫  沿髂总动脉分叉处向下清除髂内外动脉之间的脂肪淋巴组织，向下继续清除膀胱侧间隙内的闭孔淋巴结及脂肪组织，向下达肛提肌上方。

8．切断直肠及阴道  直肠及子宫周围游离完毕后，用电刀横行切开前穹窿并达穹窿两侧，接着向下延伸，钳夹阴道两侧，切除阴道上1/2后壁。如阴道残端出血，可缝扎止血（图8-7切断阴道）。切断乙状结肠中部，腹腔侧与会阴侧分组操作。

9．会阴侧操作  会阴部切口及分离类同Miles手术。切开皮肤、皮下组织，清除坐骨直肠窝脂肪组织，切断肛门尾骨韧带，与盆腔分离面相通。切除左右侧肛提肌，切断直肠下血管，继续向前切断会阴浅横肌和耻骨直肠肌。前方沿两侧阴道侧壁切开并向上延伸至两侧穹隆，与盆腔内切开平面会合，即将后盆腔脏器整块切除。

10．人造肛门  腹腔侧操作详见第7章。

11．缝合切口  冲洗盆腔。将阴道切开缘缝合（图8-8缝合阴道断端）。仔细缝闭盆底腹膜，将小肠顺序放入盆腔，逐层缝合腹壁切口。于骶前放置引流管，会阴切口旁戳孔引出。阴道两侧切缘不缝合，穹隆至阴道外口处留下能松松容2指的间隙，以重建阴道，术后2月阴道粘膜上皮会爬上肉芽组织形成新的阴道后壁。余下会阴切口分层一期缝合。

 三、并发症及注意事项

 1）紧贴子宫颈结扎子宫动、静脉时，务必注意牵开输尿管，以免发生误伤。

　2）子宫动、静脉结扎平面应尽量低，包括缝扎其下降阴道支，可使切开穹隆和阴道侧壁时出血明显减少。

　3）决定行后盆腔脏器切除时，不应切开及分离直肠子宫陷凹，以减少局部癌组织播散、种植的危险。

  4）术后排尿障碍是本手术的主要并发症，术中在不影响根治性的前提下，分离切断侧韧带时不宜太靠盆壁，尽量保留盆内脏神经。

　5）术前除常规准备外，应作阴道冲洗。术后7～10天无明显引流液时拔除会阴引流管。术后5天开始会阴伤口内以1∶2000洗必太溶液冲洗后疏松地填塞洗必太液纱条，每日冲洗换药1次，直至会阴部被肉芽充填，阴道上皮爬行长全，形成新会阴。