腹膜后肿瘤手术基本原则及要点

手术基本原则及要点

　　外科手术是治疗原发性腹膜后肿瘤最重要的手段。其原则是争取完整、整块切除肿瘤，包括周围受累的组织和器官，不列留肿瘤包膜的肿瘤组织，不分破肿瘤。所以手术前应做好细致全面的影像学检查，如 B超、CT扫描、MRI，甚至选择性血管造影，以准确判断肿瘤大小、边界，与周围组织、器官的关系，使术者能在手术前制定正确的手术方案，并且对手术的难度有充分的评估。　由于手术工除肿瘤的边界不够完整，而导致的局部复发很常见，若手术中肿瘤破裂或分界不够完整，而导致的局部复发很常若能整体切除，肿瘤局部复发率可控制在 15%以下。一般认为单纯手术切除不加辅助治疗，应在肿瘤四周至少1cm切除肿瘤，而配合辅助放疗，可在肿瘤四周至少1cm切除肿瘤，而配合辅助放疗，可在肿瘤四周0.5cm范围切除肿瘤。保证巨大腹膜后肿瘤考核切除成功的要点是，做一个足够大的腹部切口，创造一个暴露良好的术野、找到一个正确的手术解剖间隙、对手术中出血及应仇处理有一个充足的思想准备、制定一套完善合理可变的肿瘤切除方案，包括可能工除的脏器和血管及重建方案。最后要有一个平稳的麻醉和良好的心脏、血压、呼吸临监测系统。腹膜后肿瘤发病隐蔽，生长缓慢，临床出现症状时，肿瘤多较巨大，累及重要器官和血管时给手术分离和切除带来困难，经验不足的医师往往不能选择合理的手术进路，肿瘤累及血管时即放弃手术。对巨大的腹膜后肿瘤，应强调做一满足手术操作需要的大切口，我们的经验是腹部正中切口利于上下延长，根据需要的大切口，我们的经验是腹部正中切口利于上下延长，根据需要切口可从剑突至耻骨联合，必要时加做左右横切口，甚至做腹部大十字切口，充分显露术野，以免给予深部操作带来困难，或在视线不清的情况下盲目操作，导致误伤、大血等并发症，盆腔 腹后肿瘤，体积巨大时，肿瘤四周无足够的空间供术者解剖游离，有时需要切开耻骨联合，供术者解剖游离，有时需要切开耻骨联合，使肿瘤有松动的余地，利于术者解剖瘤四周间隙，缩短手术时间，减少术中出血，罗成华教授在处理许多巨大盆腔腹膜后肿瘤时，应用此法解剖游离肿瘤，使许多难度极大，在外院放弃手术的病例得以成功切除。腹膜后肿瘤手术时应选择正确的进路，位于腹部右侧的肿瘤，应经升结肠外侧腹膜切开，将升结肠连同系膜瘤分开翻向内侧，沿此间际解剖游离肿瘤四周，位于腹部左侧的肿瘤，应切开降结肠外侧腹，从此间际解剖分离肿瘤，应避免从肿瘤表面直接切开腹膜，这样可能操作结肠系膜血管，破坏肠管血运，导致不必要的肠管切除。位于盆腔的腹膜后肿瘤，若位置很低，如骶前畸胎瘤、脂肪肉瘤或神经源性肿瘤，可经鹘部切口入路或腹骶联合切口入路。有些骶前恶性神经肿瘤、恶性畸胎瘤侵犯骶椎，此时应将受侵的骶尾骨、并切除，一般切除至第三骶椎是安全的，若要切除第二骶椎以上，将影响骨盆的稳定性。巨大腹膜后肿瘤整块切除有时很困难，为了手术能安全进行，需要分割切除。如盆腔肿瘤空间狭小，难以暴露，肿瘤巨大基底与重要大血管相连，这时采用种瘤分块切除，才有可能在直视下处理肿瘤与重要血管或重要脏器的关系，才能保证手术安全，使这些原来认为不能切除的肿瘤也有可能切除。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华