北京世纪坛医院结直肠肛门外科处理复杂直肠阴道瘘及直肠尿道瘘居国际水平

    复杂直肠阴道瘘及直肠尿道瘘是医生最感头痛的疾病，绝大多少患者都要经过不同医生好几次手术才能最终治愈，我在我美国进修学习进修的基础，在国内开展了许多新的技术，使该病的手术成功率达到国际最先进水准。现将本领域治疗进展提供给各位，供大家参考。

                  复杂直肠阴道瘘的外科处理的进展首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

    从阴道排出气体或大便将对一个女性的心理产生毁灭性影响，而且常迫使她们拒绝与社会接触，拒绝正常性生活。直肠阴道瘘病人常因其疾病而感到羞愧及难堪。该病系直肠阴道间出现的窦道，被覆上皮，占所有肛直肠瘘的5%。根据部位及病因分类。低位瘘直肠侧开口位于或略高于齿线，阴道侧开口位于阴唇系带里。高位瘘则指阴道侧开口接近或在宫颈后方者。中位瘘为介于低位瘘与高位瘘间者。

病因

    直肠阴道瘘有先天性及后天性病因。先天性瘘包括肛门闭锁及不通，后天病因包括感染、创伤、炎性肠病、放疗及肿瘤。最常见的创伤性病因为产伤。分娩过程中会阴部外阴侧切或撕裂是导致直肠阴道瘘最常见因素，好在阴道分娩后直肠阴道瘘发生机率并不高，Venkatesh等报道20,500例阴道分娩者直肠阴道瘘发生率为0.1%。同样，其他创伤性病因包括：肛直肠手术、子宫切除术、低位前切除术、盆部手术、暴力及粗暴性交。感染性病因包括肛周脓肿、Bartholin腺感染、憩室炎、淋巴肉芽肿venereum、HIV溃疡及结核。炎性肠病尤其是克隆氏病，亦可表现为直肠阴道瘘。

    肛直肠及妇科肿瘤行盆部或会阴部放疗是引起直肠阴道瘘的另一原因。这些瘘多位于中部或上部阴道，典型者体积大，系因放疗引起的组织损伤及血运下降，导致溃疡形成及瘘道形成。

    肛管癌、阴道癌、直肠癌或子宫癌亦可表现直肠阴道瘘，活检是发现这类病因的关键。

    简单瘘是那些低位及由创伤感染引起者，复杂瘘则是高位、直径大，由放疗、肿瘤、炎性肠病引起者及复发瘘。

诊断

    有自阴道排出空气或大便病史者即应怀疑瘘存在。详细询问病史可协助寻找病因，需记载病人的控便状态。体检可检查发现明显的瘘，但有时不能发现小开口。亚甲兰试验指在直肠侧注入亚甲兰，在阴道内放入棉塞，让病人行走，15分钟后取出棉塞观察其兰染情况。这一检查能确定瘘的存在，但不能确定其位置。阴道造影对发现高位瘘可有帮助。肛内超声检查肛管括约肌将有助于确定相关联的扩约肌缺损。这些信息将有助于确定最佳治疗措施。

    麻醉下检查使病人在放松、麻醉、灯光及有探针协助情况下确定直肠阴道瘘位置。而这些在门诊是难以查清的。在全身状况好的病人应首选此检查，因其发现瘘的同时可直接判断直肠及阴道粘膜状况。假如有病变组织可作活检。

    尽管直肠镜是确定直肠阴道瘘的方法，但其也是检查直肠粘膜的一种方法。有直肠炎症者应进一步作活检及培养以评估直肠阴道瘘的炎症及感染性病因。假如有放疗史应考虑癌复发可能性并取活检。

    最后，检查括约肌应成为每一直肠阴道瘘患者诊断之必要步骤，尤其是那些发生括约肌损伤机率高的产伤所致直肠阴道瘘者。排便失禁可能由瘘、括约肌损伤引起。再者，排便失禁症状可被瘘所掩盖。因此，体检及肛肠生理检查（包括直肠内超声、直肠测压及阴部神经电位）对揭示隐性损伤及制定外科修补方案颇为重要。

复杂直肠阴道瘘的处理

    复杂直肠阴道瘘指高位、大口径或复发者，且常继发于癌肿，炎性肠病或放疗。周围组织病变（包括有关癌肿、IBD、疤痕或放疗）并非行局部修补手术如加强瓣修补的禁忌症。再者，这类瘘通常发生在老年病人伴发症较多者，因而需作仔细的术前评估。另外，瘘本身需作活检等深入检查，以确保无肿瘤复发（对有放疗史的患者），并除外IBD的存在（对复发瘘者）。适当应用影像及内镜检查以确定病变程度及邻近脏器受累程度。排便失禁应该加以重视。修补复杂直肠阴道瘘的方法分两类：经会阴途径行肌转位，或经腹途径行肠切除或大便转流。大便转流最常用于放疗引起之瘘修补。

    采用组织间置修补直肠阴道瘘技术，指通过引入血供良好的组织到瘘道区，并分隔两侧瘘口缝合处。大网膜、股薄肌、缝匠肌、臀大肌、腹直肌及球海绵体肌间置治疗直肠阴道瘘均有文献报道。球海绵体肌修补者报道最多。病人取截石位，在肛门及阴道间作会阴横切口。将直肠从阴道壁上游离出来，缝合两侧瘘口，在一侧大阴唇上作直切口，游离出皮瓣、球海绵体肌及邻近脂肪垫，通过皮下隧道引至两缝合处之间。该移植瓣的血供来源于阴部动脉会阴支。

    股薄肌移植，因其体积大、长，易于游离，故在克里夫兰基金会佛罗里达医院（CCF）被广泛推崇。肠道行机械及抗生素准备后，全麻下病人取截石位，会阴横切口，分离直肠与阴道壁，游离出瘘道。用可吸收线缝合直肠及阴道壁两侧开口。在大腿近侧紧靠可触及之内收肌边缘下行小纵形切口。找到股薄肌，环形游离肌束，留心保护其近侧的神经肌肉束。在大腿远侧做第二个切口完成肌束周围游离工作。紧邻其附着膝关节处近侧切断该肌肉，通过皮下隧道引入会阴切口。在确保放置于两瘘缝闭处间适当位置时，缝合固定于直肠壁上以防其退缩。从两侧至内侧缝合关闭会阴部切口，中部开放以利引流。在股薄肌原所处位置留置闭合式外引流，单独戳孔引出。切口分层缝合，术后病人卧床，皮下注射肝素，留置尿管3天，然后可以下地并出院回家。

    经腹途径者包括切除病变肠段或邻近脏器或大便改道。放疗所致瘘者均需行大便改道，复发瘘修补者亦可施行大便改道。

    Parks 及其助手设计了袖套（结肛）式吻合以治疗放疗后直肠阴道瘘。该术式分步进行，第一步行结肠或回肠造口以转流粪便。等几个月以使肠道炎症消退。游离直肠并在直肠阴道瘘水平切断直肠。经会阴切除肛直肠粘膜，将健康肠管穿过覆盖瘘的肌鞘，再行手缝或双吻合器吻合。

    在CCF，盆部放疗所致直肠阴道瘘者多采用直肠切除、结肠J形贮袋、结肛吻合、回肠暂时性造瘘，直肠四周游离至提肛肌水平并切断。用降结肠做一6cm J形贮袋，经肛置入环状吻合器与贮袋吻合，回肠转流，待6周后吻合口愈合后再关瘘。

    直肠阴道瘘修补术式的选择根本上还要依据其病因而定。高位继发于子宫切除、憩室炎或既往手术的瘘适宜行直肠切除吻合。低位、复发性瘘最好采用股薄肌或球海绵体肌修补。假如瘘与癌肿关联，应作相应的肿瘤切除。腹会阴根治或盆腔脏器联合切除术适宜于肿瘤较巨大的病灶，结肠转流适宜于病灶无法切除，又需解除症状者。假如瘘继发于放疗，一旦多次活检排出了肿瘤复发，病人瘘症状明显，其他身体状况良好，这类病人适宜于行修补手术。无论高位瘘行低位前切吻合还是低位瘘行肌转位，应常规做暂时性大便转流。在CCF，首选直肠切肠，结肠J形贮袋，双吻合器结肛吻合，暂时性回肠造口。最后，复杂直肠阴道瘘如继发于炎性肠病，需检查判断IBD的类型及有无直肠炎。内科治疗极少使瘘关闭。近侧转流可使直肠阴道瘘症状缓解但极少使瘘愈合。假如有直肠炎，直肠切除成功机率最大。假如没有活动性直肠炎，应尽量行直肠内瓣修补。