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- 罗成华主任医师 教授
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北京世纪坛医院
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- 作者:罗成华|发布时间:2009-05-22|浏览量:591次
结直肠息肉的治疗
一般统计,结直肠癌的发生率在有息肉者高出无息肉者的5倍,应积极治疗。结直肠息肉在治疗前应仔细询问家族史、作细致体检及全面的消化道检查(X线和内窥镜等),以分析伴发消化道其他部位息肉和其他脏器的肿瘤。对儿童期息肉,如为错构瘤性息肉,因这种息肉蒂常逐渐缩小而自动排除,一般不需治疗。儿童期需治疗的息肉,宜行内窥镜摘除,尽量避免剖腹探查。成人结直肠的任何息肉一经发现,均应予以摘除送组织学检查。确定组织学类型后,尽快制定最终治疗方案。首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华
一、结直肠息肉的治疗原则
息肉的治疗原则,应从以下方面考虑。
1.组织学类型 增生性,错构瘤性和淋巴性息肉虽常为多发性,但很少有恶变倾向,尽可能采用经内镜下摘除。管状腺瘤恶变率低,宜行经肛或内镜下肿瘤摘除。广基绒毛状腺瘤恶变率高,宜手术切除治疗。
2.息肉的大小 直径在1.0cm以下的息肉,内窥镜摘除较易完成;直径大于4.0cm时,应采用不同径路的手术切除。
3.息肉的形状 带蒂息肉易于经内窥镜摘除。平坦/弥漫性生长或浸润性的病变,以及大的无蒂息肉,多为绒毛状腺瘤或癌,应行手术切除。
4.息肉的数目 多个结肠息肉,如50个以上,可能为息肉综合征,应先取1枚或数枚息肉行组织学检查,然后再确定治疗方案。
5.病灶部位 左半结肠息肉检出率相对较高,且多为恶性变的腺瘤,故应及时切除。由于肛门功能的特殊需要,对直肠息肉或累及直肠的息肉病的治疗,病灶的部位对术式选择具有一定的影响。如在处理结肠较大的绒毛状腺瘤时,宜行肠段切除,而在处理直肠内此类病变时,如其他因素允许,应首先考虑经肛肿瘤切除术。
二、癌变息肉的处理
经内窥镜咬取组织学证实腺瘤己癌变时,只要可能(除非为难以经内窥镜完整摘除或己确诊为浸润癌者),应将整个息肉摘除行组织学检查,以供病理医师向临床提供完整的组织学资料,因仅以息肉的某一部分活检资料而行创伤较大的外科治疗是盲目的,尤其是肿瘤位于直肠而治疗直接关系到肛门功能的情况下,更是如此。冰冻切片协助立即做出治疗决定。
正确的病理学诊断对决定息肉癌变的治疗至关重要。因此,外科医师需和内窥镜,病理医师密切配合,肯定腺瘤是否完全切除,了解其大小、病理分类、组织学类型、癌细胞的分化程度、浸润的深度、切缘是否有癌、淋巴管和静脉有无浸润,以便做出正确的判断。决定治疗方案的因素有以下几方面。
(一)癌的浸润深度
局限在粘膜内的原位癌,不具有转移能力,如己进行完整的腺瘤切除,则不需再行切除术。己浸润到粘膜肌层的浸润性癌,广基者应行包括第1站淋巴结在内的肠切除术。有蒂者如癌己到切缘,即有癌残留的危险性,必须进行肠切除术,否则须观察随访。Cooper在决定是否行进一步手术治疗时,强调蒂长度的意义,他将息肉蒂分为长蒂(≥3cm)、短蒂(<3mm=和无蒂。资料显示:癌变局限在长蒂、短蒂息肉的头部者,无淋巴结转移和局部复发;癌变在切缘的短蒂息肉或近切缘的无蒂息肉者,有6/24(25%)的转移或复发。
目前腺瘤癌变治疗存在争议,实际上是对带蒂、细胞分化好或中等分化、淋巴管和血管未受累的早期浸润癌是否需进一步处理意见不一致。Colacchio认为, 目前还不能准确预测哪些情况下可能发生淋巴转移,建议对癌变包括早期浸润癌的腺瘤一律行肠切除。Morson等认为早期浸润癌的淋巴转移率极低,小于2%,局部切除的死亡率并不高于肠切除术,因此认为除非病灶切除不完整,不必再行肠切除治疗。Eckardt等比较了单纯息肉、息肉伴重度非典型增生、息肉伴浸润癌经内窥镜行息肉切除后的复发率及5年生存率,均无统计学差异,说明内窥镜切除同样是安全可靠的。
(二)癌变腺瘤的组织学
1)管状腺瘤:癌变侵及粘膜下层时, 由于粘膜下层有丰富的淋巴管及血管,理论上必然有发生转移之可能,然而临床经验证实,管状腺瘤侵几粘膜下层时,淋巴转移率是很低的,一般不超过5%。故浸润性癌变限于有蒂的管状腺瘤或混合腺瘤头部时,只行肿瘤切除己足够。如果切缘癌阳性或癌距切缘甚近、病理检查见淋巴管或血管受侵或有癌栓形成、癌变属低分化或未分化癌时,则需按结直肠癌治疗原则处理。
2)绒毛状腺瘤:癌变者30%发生浸润,一旦发生浸润性癌变,淋巴结转移可占全部癌变病例的16~39%,故对活检为浸润性癌变的绒毛状腺瘤,应按结直肠癌原则进行处理。
3)混合性腺瘤:有浸润性癌的混合性腺瘤的治疗应根据:①蒂:有蒂者,治疗原则与管状腺瘤相同;无蒂者,则按绒毛状腺瘤癌变原则处理。②绒毛成分的比例“绒毛成分较多时,则应按绒毛状腺瘤癌变原则处理。
(三)癌的分化程度及脉管侵犯情况
低分化癌或在组织切片上证实有淋巴管或血管浸润者,易发生转移和局部复发,应按结直肠癌手术切除。
(四)切缘与癌的距离
癌接近切除平面或切缘有癌,则必须追加外科肠切除。1983年Cooper报告56例经纤维结肠镜切除的癌变息肉,包括切缘有癌和癌近切缘者(0.8cm以内),34例再行肠切除,发现5例(14.7%)有淋巴结转移,2例有肝转移。
(五)患者年龄与全身情况
根据患者年龄和全身状况,权衡根治性手术的危险性和复发的可能性,进行个体评价,以决定治疗方案。
总之,对腺瘤癌变的处理,应“个体化”、“多参数”综合分析,才能最大程度地减少治疗失误。
三、FPC的外科治疗原则
(一)手术时机
由于有的患者年龄较低(20岁以下)即发生恶变,在确诊后,应尽快行手术治疗。对FPC患者的家族成员调查而发现的无症状患者,一般主张在18岁左右施行肿瘤切除术。
(二)手术方式的选择
1.全大肠切除、回肠腹壁造口术 理论上讲,FPC患者的整个结直肠粘膜都有发生癌变的危险,切除应该包括全部有危险的粘膜。因此,该术式是最合理的治疗措施。但事实上,手术后永久性腹壁回肠造口,管理比结肠造口更为不便,使该术式难以在临床上广泛使用,尤其是无症状的患者更难以接受。另外,该术式术后生活质量的改良,也将严重地影响其家族成员接受检查与治疗的信心。该术式主要适应于:①同时有结肠和/或直肠癌者;②直肠息肉较多,几乎没有正常粘膜,摘除所有息肉后可能发生严重疤痕狭窄者;③全结肠切除、回肠直肠吻合术后又发生直肠癌者。
2.全结肠切除、回肠直肠吻合术 是指保留全部直肠的全结肠切除、回肠直肠吻合术。直肠的切断线是在骶骨岬水平(保留直肠15~16cm)。术后直肠残余肿瘤靠经肛电灼切除及持续口服维生素C(3g/d)治疗,同时密切观察,由于该术式保留了全部直肠机能,对生活质量影响最小,对排便机能无影响,易为患者接受。但保留直肠段仍有腺瘤恶变的可能。保留段直肠癌的发生率各家报告不一,从0~23%不等,这一差异与下列因素有关:①保留段肠管的长度,即是否为真正的回肠直肠吻合(有恶变危险粘膜的量);②随诊工作是否严密以及对随访发现的腺瘤是否及时予以处理;③手术时患者的年龄,如果在35岁以上才行结肠切除,该年龄组的患者可能己有直肠腺瘤潜在的恶变;④随访时间的长短,随着随访时间的延长,直肠癌的发生率增加。Moertel报道,随访期5、10、15、20、及23年者,其癌变率分别为5%、13%、25%、42%及59%。Bess等1980年指出易于发生直肠癌的危险因素包括:①患者为女性;②确诊时直肠息肉在20枚以上;③结肠切除时近端结肠己有癌变者。对具有这类危险因素的患者,应慎重选择这一术式。
另外,为改善患者术后的生活质量,还有人提出保留回盲部的结肠次全切除术。如周锡庚等应用“Ⅰ期直接清除盲肠腺瘤和经肛门拉出外翻的直肠保留段腺瘤切除的结直肠次全切除、升结肠-直肠吻合术”,保留了回盲部以上2~3cm的升结肠和齿状线以上的6cm直肠,从肛门至盲肠保留段供长16~17cm。
结肠切除与直肠息肉摘除的先后顺序,一般主张先行行结肠切除,以免因未知较高处结肠腺瘤己癌变而将癌细胞种植于直肠息肉摘除后的粗糙面上。
3.全结肠部分直肠切除、回肠低位直肠吻合术 与回肠直肠吻合术比较,优点有:①有癌变危险的粘膜数量减少;②易于对残余段直肠的随诊;③对残余段直肠内腺瘤的处理更安全、方便(不会发生腹腔内肠穿孔)。但由于术中直肠游离应达肛提肌水平以便行腹膜外吻合,约有5%的男性将发生性机能障碍。同时,尽管保留肠段癌发生率低,却非完全避免,故该术式的应用原则基本上同回肠直肠吻合术。
4.全结肠部分直肠切除、直肠粘膜剥脱、回肠肛门吻合术(结直肠切除伴直肠内剥脱术;次全大肠切除、直肠粘膜剥脱术) 为目前治疗FPC的主要术式。这种去除了全部有癌变危险性的结肠粘膜,同时保留直肠肛门括约肌功能的术式,可免除术后对患者进行长期的直肠跟踪检查,患者易于接受。但该术式多需行暂时性回肠造口,肛门直肠功能恢复时间较长(3~6个月)。
四、FPC外科治疗技术
(一)内窥镜息肉摘除术
1969年Shinya介绍了结肠镜下切除息肉技术,使结肠息肉的治疗发生了划时代的变化。目前,主要有圈套凝切、电灼切除、激光凝结切除等方法。
内窥镜息肉切除主要并发症为出血(2~3%)、穿孔(0.2~0.7%),偶见因结肠内易燃气体在电灼时时引爆致死者( 多见于用甘露醇肠道清洁者)。
(二)经肛直肠腺瘤切除术
适用于距肛门6cm以内直肠内较大或广基息肉。一般取骶管麻醉,充分扩肛后,拉钩暴露,在蒂基底部边缝边切除。亦可直视下自粘膜肌层剥除病灶,或按早期癌局部切除要求切除全层肠壁。术中注意止血。
(三)经骶直肠腺瘤切除
适用于腹膜返折以下的直肠息肉。常用经后路切开直肠。息肉切除术的步聚是:在硬膜外或腰麻下,取抬高腹部的俯卧位或侧卧位。自骶尾至肛门口间正中切口,暴露骶尾骨,剥离切除尾骨,可将其翻转。游离骶中动脉,在贴近骶尾部结扎切断。纵形切开肛提肌筋膜,在肛门尾骨缝中点横行切断。钝性分开肛提肌,暴露息肉,沿基底部环行切开粘膜,分离切除息肉,止血。标本送检。如为良性,则缝合粘膜,横行缝合肠切口。术中尽量不切断括约肌,如己切断应予修补。术终冲洗创腔,内放软质引流管,缝合肛提肌、肛尾肌及皮肤层。术后给抗生素,控制饮食。术中如检查为恶性,则按前述原则决定是否扩大手术。
(四)经腹结直肠腺瘤切除术
适用于距肛门18cm以上、较大广基、无蒂的绒毛状腺瘤,以及疑有恶变可能的腺瘤。开腹后充分游离所在的结肠段,仔细扪诊息肉及其蒂部。若息肉质硬蒂短,有恶变可能,应作肠段切除、Ⅰ期肠吻合。若息肉质软蒂长,可切开肠壁,尽量靠近肠壁贯穿结扎蒂部,将息肉连同长蒂一并切除,缝合肠壁。当开腹后息肉不易扪及,可据术前检查定位,酌情应用纤维结肠镜协助寻找病灶。对散发性腺瘤,手术应在尽量保留无瘤肠段的原则下,行经腹肠段或多段肠切除,但对保留的肠段需经全面检查,尤其是内窥镜检查,确保无腺瘤残留。对局限于直肠的散发性腺瘤,数目超过20枚,可行改良Bacon手术,其原则是:①保留直肠粘膜1cm以上;②保留齿状线上直肠肌层(内括约肌)3cm以上。
(五)经腹、内窥镜联合息肉摘除术
由于内窥镜技术的发展,使得位于胃、十二指肠及结肠的息肉不论在诊断还是治疗上都有了方便可靠的方法。但对位于小肠的息肉,尽管有小肠镜可以达到空肠上段、结肠镜可达到回肠,末端,而单靠内窥镜处理全部小肠息肉仍十分困难。采用内窥镜与手术联合方法来处理位于小肠的息肉则较为便利。
方法:术前1日清洗肠道,全麻下开腹,医生将小肠纤维内窥镜送入胃内,通过十二指肠进入空肠上段。手术者将小肠逐段套于镜身,直至内窥镜到达回盲瓣。远端置无损伤肠钳以防止向结肠充气,即可开始处理小肠。手术者逐段展开小肠,内窥镜医生边充气边观察肠管内壁。手术者亦可同时通过内窥镜透照观察肠管。对适合作内窥镜电灼切除的息肉先予切除。若息肉基底较阔或侵犯较深,则切开肠壁摘除或作小范围肠段切除。内窥镜不断后退,切除的标本落于肠腔后部,可由术者向上推挤直至胃内,取出送病检。若有粘膜损伤,可在内窥镜透照下作浆肌层缝合。该法同样适用于结肠散发性息肉。
(六)全结直肠切除术,回肠造口或回肠贮袋经直肠肌鞘肛管吻合术
适应证:全结直肠切除术适用于①家族性结肠息肉,尤其是直肠息肉数量达20枚以上,或成片,如地毯状分布、有直肠癌者,②广泛分布于结直肠的多发性腺瘤病变,③偶用于结肠多原发恶性肿瘤,④溃疡性结肠炎。应注意直肠中、下段有癌变者或直肠上段癌切除后盆腔内可能复发者,不能作回肠贮袋经直肠肌鞘肛管吻合术。全结直肠切除盆腔内低位吻合术,操作基本上为右、左半结肠切除、直肠切除数种术式的结合,对良性病变无须行淋巴结清除,不需根部结扎各相应的血管,结肠系膜及其血管可靠近肠管切断。
1.麻醉体位 同miles手术(见第7章)
2.切口 经下腹正中切口,绕脐左,耻骨联合向上至剑突与脐连线中点。
3.控查 探查有无腹水,了解肝、胆、脾、胃、小肠、结肠及直肠情况,必要时可术中分段应用纤维结肠镜以协助明确诊断,确定切除范围,若有癌则按根治术要求手术。
4.游离结肠 确定术式后,由盲肠开始,先分离右半结肠。沿右侧结肠旁沟剪开侧腹膜,下至盲肠及回肠末端,向内翻起右半结肠,此时可显露十二指肠第2、3段,右肾下极,右侧输尿管及右侧生殖腺血管,注意切勿损伤。靠横结肠切开胃结肠韧带,可酌情考虑保留大网膜。向右游离肝曲,切断结扎肝结肠韧带。向左游离脾曲,结扎切断脾结肠韧带。再沿降结肠、乙状结肠旁沟剪开侧腹膜至直肠外侧,游离降、乙状结肠,将左侧结肠向内翻起,与右侧一样留心保护左输尿管等结构。可靠近肠管结扎切断各结肠相应的血管,切断结肠系膜,使全部结肠得以完全游离。距回盲瓣5~6cm处置2把Kocher’s钳切断回肠,用新洁乐灭棉球擦试,近端回肠以纱布包裹,远端回肠以双7号丝线结扎,套入阴茎套保护。
5.游离直肠 向上提起乙状结肠,打开直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹,同miles术式一样游离直肠前后壁至肛提肌水平。在切断直肠侧韧带时尽量靠近直肠,以减少附在盆壁上的骨盆神经丛损伤,防止术后发生性功能及排尿功能障碍。
6.剥除下段直肠粘膜 有两种方法可供选用
(1)结直肠游离完毕,在直肠中上1/3处(距齿状线6~8cm)置2把大直角钳切断,移去标本。远端直肠开放,以4把Allis钳提起,会阴组充分扩肛,使肛门外括约肌麻痹,以大量1:2000洗必泰液反复洗消毒后,在粘膜与肌层间注入1:5000肾上腺素盐水,使粘膜抬起并减少出血,剥离直肠粘膜。会阴组以阴道拉钩拉开肛门,同样在直肠粘膜与肌层间注入肾上腺素盐水,距齿状线0.5~06cm处(相当于Morgagni柱顶端)开始剥离直肠粘膜,术者可以食指伸入肛门引导,以利操作,直至与腹部组会合,剥除全部下段直肠粘膜,注意勿损伤其下的肌层和神经,将回肠经保留直肠肌层内拉出,行回肠与齿状线吻合(图25-1)。直肠肌保留不宜长于4~6cm,过长可能压迫回肠贮袋,或使回肠贮袋成角,造成部分性梗阴或肠内容物淤滞,以及贮袋炎,过短则可发生部分括约肌功能丧失。
(2)另一种直肠下段粘膜剥除的方法是将乙状结肠与直肠交界处远端以双7号丝线结扎,近端置大直角钳切断,移去标本。会阴部充分扩肛,经肛门伸入卵圆钳夹住结扎的直肠残端拉下,使全部直肠粘膜层外翻,以稀水,直视下剥除距齿状线上0.5~0.6cm的全部直肠粘膜,保留长4~6cm的下段直肠肌层,将直肠壁送回,待下步吻合(图25-2)。此法较第(1)种方法方便易行。
7.回肠贮袋制作 为延长粪便贮存时间,减少大便次数,常需进行一定的延缓粪便通过的操作,常用的方法有:
(1)J型回肠贮袋:充分游离回肠以供制作回肠袋,必要时切断屈氏韧带等限制小肠活动的所有束带,甚至切开后腹膜以获得更多的游离度。应反复检查血供,确认己游离的末端回肠血运良好,将回肠末端全层缝合加浆肌层包埋关闭,然后距末端10~15cm返折作侧侧吻合形成J型贮袋(图25-3)。
(2)间置回肠段倒置术:在距回肠末端20cm处切断15cm长的回肠,保护好系膜血供,反方向吻合。
另外,三襻S形袋、侧方顺蠕动H形袋以及四襻W形袋均有人采用。但临床上由于小肠长度的限制,多襻操作往往困难。一般贮袋的长度为12~15cm。
8.回肠肛管吻合 在制备好待吻合的回肠后,检查血运良好,将其经直肠鞘拖至肛门,行回肠齿状线间断全周吻合,一般8~10针即可。吻合要求包括回肠壁全层、部分直肠内括约肌。直肠肌鞘断端与小肠浆肌层间断缝合4~6针,使回肠袋固定,减少吻合口张力。
9.结束手术 酌情考虑行保护性小肠造口,或肛管自肛门置入小肠减压。修复系膜切口及盆底腹膜,以防内疝形成。经腹骶前放置引流,最好2根,关闭腹腔。
10.术后处理要点 ①观察骶前引流管引流量多少,一般在术后第4~7天拔除。②肛管排气一般于术后4~5天排出物变清、量少时拔除。③开始进食时间一般在术后5天。④术后10~14天开始定期扩肛,并指导患者进行肛门括约肌功能锻炼。⑤对术后腹泻严重者,宜给复方苯乙哌啶或易蒙停以抑制胃肠道平滑肌收缩,抑制肠道分泌,增加内括约肌张力。根据大便次数调整用量,一般半年后可停药。
11.主要并发症
(1)肛周皮肤糜烂:多因大便次数多,小肠液刺激所致。注意肛门清洁,同时外涂氧化锌软膏,内服止泻药。待大便次数减少时可自愈。
(2)腹盆腔感染:多因全身状况差、肠道准备差、术中污染、渗血或引流不畅所致。术前口服新霉素或甲硝唑,清洁灌肠。术中仔细止血,注意无菌操作,盆腔及直肠肌鞘内放置引流管。术后正确使用抗生素,如有脓肿形成,必要时须双套管冲洗引流。
(3)肛门狭窄:多因吻合口近端肠管回缩、感染、疤痕形成所致。如手术中回肠拖出肛门外4cm左右,12天后切除多余肠管,这样可避免回肠回缩和吻合口处感染。切断直肠浆肌层和齿状线以上粘膜时不宜在一个平面,避免术后形成狭窄环。另外,术后应定期进行扩肛。
(4)阳痿:主要由盆腔自主神经的损伤引起。术中尽量贴近直肠壁游离直肠,即可预防。
多数作者认为回肠各种类型囊袋,如J形袋、S形袋、回肠侧侧吻合贮袋等,远期效果能增加新“直肠”的膨胀,减少肠蠕动的推动作用,从而减少排便次数。如Becker等作J型贮袋40例,研究结果表明:这种方法能提供足球够容量的贮袋,内括约肌功能在术后早期虽有抑制,但能被外括约肌功能代尝,故能保持括约肌功能接近正常。回肠贮袋也有一定缺点:①回肠系膜分离不妥可较短,拖出肠管有坏死可能;②术后需定期扩肛,否则易致肛门狭窄;③易致便秘而需经常灌肠。
亦有人观察到,回肠直接与肛门吻合,术后6个月平均24小时排便6次左右,能完全控制排便排气。钡灌肠显示,直肠肌鞘内末端回肠能逐渐扩张,而使贮存容量增加。认为各型肛门贮袋临床的实际意义不大。
许多学者提倡预防性回肠造口,我们的经验是术后自肛门置入肛管减压,可达到同样效果,避免了二次手术TA的其他文章: