局部扩散及复发的直肠癌的外科治疗新技术

    我近年来开展全盆腔脏器切除术，治疗了其他医院认为不能切除的局部扩散的直肠癌或手术后复发的直肠癌共100余例，获得了满意的疗效，延长了病人的生命，为这类病人带来了希望，希望有此疾病的患者不要放弃，与我联系，或许还会有成功机会。 

全盆腔脏器切除术治疗局部进展期及复发直肠癌的进展首都医科大学附属北京世纪坛医院结直肠肛门外科罗成华

    [摘要]  全盆腔脏器切除术治疗进展期及复发直肠癌已有半个多世纪的历史。其适应证、切除范围、重建相关技术、疗效等近年来均有较大进展。但由于该技术操作复杂、创伤大、术后并发症多，在国内推广缓慢。本文就这方面进展作一综述。

    [关键词]      

    约6%到10%直肠癌就诊时已有邻近扩散，直肠癌治愈性切除后尚有3%到32%的局部复发率^[1]，且一半以上复发直肠癌病灶均局限在会阴及/或盆腔。上述局部进展期与复发直肠癌的治疗是外科医生面临的重要课题，单纯放、化疗仅能缓解症状，手术完全切除病灶才能获得最佳疗效。全盆腔脏器切除术（Total pelvic exenteration，TPE）是指整块切除肿瘤及远侧乙状结肠与直肠、膀胱、远侧输尿管、男性或女性生殖器官、转移淋巴结、盆底腹膜、提肛肌及会阴组织。可整块切除肿瘤与受侵犯的相邻盆内脏器，达到对局部进展期与复发直肠癌的治愈效果。

1． 全盆腔脏器切除术治疗直肠癌的历史

    盆腔脏器切除术治疗进展期直肠癌的历史，革沿于1948年Brunshwig医生首创用该术式治疗复发宫颈癌的报道。1950年Appleby应用该技术治疗局部进展期直肠癌。从那以后，陆续有一些报道对盆腔脏器切除术治疗直肠癌的危险性、价值、远期疗效等进行了探讨。本文总结了2002年以前所有文有关TPE治疗直肠癌的英文文献，发现1980年以前共报道TPE80例，1980~1990年间137例，1990~2002年间289例^[2]，表明该术式已被愈来愈多的外科医生和患者所接受。

2． 全盆腔脏器切除术治疗直肠癌的适应证

    全盆腔脏器切除术适用于巨大原发及复发直肠癌广泛浸润前列腺、精囊及膀胱等结构者，尤其当膀胱后壁大部或膀胱底受侵犯时。直肠癌侵犯上界在骶Ⅱ以下，髂外血管未受侵犯时，亦是TPE的适应证。术前放疗可使无法切除的直肠癌病人中的55%到75%变得可切除。当然，行TPE的直肠癌病人不应有腹腔及远处转移、腰肌转移、骨盆承重部分破坏、坐骨神经分布区的疼痛、下肢进行性水肿、或盆壁大血管的侵犯。但肿瘤侵犯盆壁并非手术禁忌证。亦有人建议如肝及/或肺转移灶可外科切除或有效控制，则盆内病灶仍可实施TPE，因为直肠癌局部复发对病人预后及生活质量的影响要大于远处转移。全身情况差者，如有严重心肺疾患、营养不良者，不适于行TPE。

    无造口TPE即在PTE同时进行原位膀胱重建及低位肠吻合，适用于肿瘤呈单灶，占据盆内空间有限且无较多淋巴结转移，可治愈性切除者，而病人又不愿接受造口，能接受再造膀胱所带来的潜在副作用者。技术上讲，适合TPE的患者中约有50%以上可适合作无造口TPE。如病人有淋巴结转移或复发呈多灶性，术后局部再复发的机率较高，或需术后放疗者，应属无造口TPE的禁忌证，此时首选传统的双造口TPE。

3．全盆腔脏器切除的操作要点

    仰卧截石位，下腹大正中切口，常规探查腹腔。先从腹主动脉分叉处开始沿髂血管向下分离。在有致密疤痕的情况下，尽量靠近动脉壁锐性分离是避免静脉损伤最安全的方法。髂内动脉要分离至臀上动脉分叉以下。髂内静脉及其分支分离至同一水平，但必须在盆内分离困难的部位完成后切断，否则静脉淤滞可引起出血增多，使以后的分离更困难。

    在暴露髂总血管的同时，在主动脉分叉后找到并结扎骶中动脉。由此开始，靠近骨膜，在双侧髂血管间向下分离，直到分至预计骶平面。一些报道提示局部复发直肠癌病例中常见侧方淋巴结及腹主动脉旁淋巴结转移^[2]，所以应视情况进行分离切除。游离并切断输尿管，尽量保留足够长的正常无瘤输尿管。

    前方，从腹壁切口下缘开始，进入膀胱旁间隙并向后扩展，与直肠旁间隙汇合。当侧方间隙进一步向深处扩展时，输尿管、输精管及任何跨经此间隙的血管均被分离切断。闭孔血管在靠近闭孔处分开，并与脂肪组织及淋巴结一起从盆壁上切除，暴露出闭孔内肌。在肌肉后面去除下部的静脉即暴露出坐骨神经丛。

    在切除膀胱时，如可能，男性尿道外扩约肌应予保留，象前列腺根治切除术那样。在女性，膀胱颈及尿道宜尽量保留。

在髂内静脉结扎之前即可开始会阴部手术。在男性，双重结扎并在悬韧带后方分离开阴茎根。侧方，结扎分离阴茎脚及其伴随血管。通过腹部及会阴部联合操作，打开一前方为耻骨联合，后方为膀胱，前列腺及尿道的隧道。

4．全盆腔脏器切除术后的重建要点

    非重建TPE对病人生活质量及社会形象影响大。从这一角度出发，盆腔脏器切除术应尽量根治性，并尽可能进行修复重建 。

4.1泌尿道及消化道重建

4.1.1泌尿道转流

    传统TPE常通过乙状结肠造口及回肠代膀胱造口（双造口）来转流排便及排尿功能，而这种方式可影响病人生活质量。虽然盆腔脏器切除术后尿转流方法很多，但回肠造口是最常用的方法，已成为比较其它方法优劣的标准。传统造口回肠在小肠下后方从后腹膜向右下腹壁支出，肠移动挤压可导致输尿管回肠吻合口的紧张，出现尿梗阻。为预防上述并发症，有作者采用较长肠袢，但这样又可增加尿重吸收综合征发生率。Hatano等^[3]采用了一种将回肠造口置于肠系膜右侧的方法，该法使肠管易于与较短之输尿管吻合而不对吻合口产生压迫。用末段回肠行泌尿道转流的并发症包括维生素B12缺乏等。

4.1.2原位可控膀胱再造

    再造新膀胱已成为浸润性膀胱癌患者行膀胱前列腺切除术后尿路重建的标准手段^[4]。Yamamoto^[5]作TPE时在Studer等人的基础上改进了再造新膀胱的方法。低位直肠癌保留扩约肌方面的进展使得结肠肛管吻合恢复顺利，无明显并发症^[6]。假使TPE后尿生殖隔及肛管扩约肌均能得以保留，则可以实现泌尿道与消化道的同时原位重建，有称为无造口TPE。

    这里简要介绍一下再造新膀胱的方法。在距回肓瓣25cm处游离出血供良好的60cm回肠。用消毒盐水灌洗后，将游离的回肠排成“N”形，远侧40～45cm之对系膜缘切开，连续缝合切开之内缘使成贮袋的后壁，然后继续缝合其前缘。贮袋的最下部在男性缝在尿道残端，在女性则缝至残余膀胱颈上，均以22F多侧孔气囊尿管支撑吻合口，在其外围吻合口上以铬制肠线间断缝5针。

    双输尿管远端行侧侧吻合，以7F单J支撑管置入，在表面间断缝合输尿管共出口与回肠近端。新膀胱充以盐水，检查有无渗漏。输尿管之支撑管从前腹壁引出体外。在无造口TPE中，可裁剪大网膜片置于新膀胱尿道与结肠肛管吻合口之间。

    N形贮袋可起到大容量及低压力的贮尿效果。据报道新膀胱之吻合口抗反流、无张力，可获得白天排尿完全控制的效果。远侧转移及/或会阴扩散是该术式的禁忌证，曾接受术前放疗者亦不宜采用原位膀胱再造。

4.2骶部及会阴缺损修补^[7]

    不同种类的皮瓣有时被用来修补盆内死腔及会阴缺损。传统的“V-Y”臀肌瓣难以到达深部盆腔修补死腔。股薄肌瓣是修补骶部/会阴缺损及阴道缺损的首选。然而肌薄肌肌皮瓣可因血管受压有末端坏死的危险，出现脱垂倾向，供皮区遗留疤痕及同侧大腿畸形。

    最近有人改良了传统臀大肌肌皮瓣转移技术，通过该技术可保存大部臀大肌（约2/3），爬梯及单腿站立功能均能保留。臀部中外侧面为计划皮岛区。皮瓣顶翼置于臀皱头侧约6～7cm处，且向侧方延伸至臀肌的自然裂缝处。如要作阴道重建则整块移入，如用于填充腔隙则作去皮处理。肌肉部分计划10×20cm，以臀下血管蒂为中心。绕皮瓣作皮肤切口，切开分离深达筋膜层。分开肌肉以便辨认臀下动脉血管蒂，以其尾侧肌支之一为基础提起肌肉部分。股神经后侧皮支及臀下神经分支未分支入皮瓣肌肉部分者被分开。臀下神经主干必须分开以增加肌皮瓣的移动性。肌皮瓣移动及血管蒂游离后，皮瓣可翻转置入阴道/会阴腔隙。供区一期缝合关闭。留心保存臀下神经未支配皮瓣的分支以保存肌肉功能，股神经后侧皮支亦应保留以维持大腿后侧的感觉。

5． 预后

    TPE对适应证选择恰当的病例而言是非常有效的治疗手段。一些报道显示在选择性直肠癌病例5年生存率为33%到50%。单纯改道或姑息切除仅获得8.9到12.4月的平均生存期^[8]，TPE的优越疗效由此显而易见。在复发直肠癌病例肿瘤浸润方式显著影响其生存期，局灶型者5年生存率38%，而骶骨浸润者及盆侧壁浸润者分别为10%及0%^[9]。我们报道的17例TPE术后3年、5年生存率分别为72.7%、45.5%^[10]。

TPE是一类创伤大、危险性高、并发症及死亡率均高的手术^[11]。1988年的资料显示手术死亡率为5%至10%，1992年的资料显示并发症率可高达43%，对接受过放疗者及复发病例更高。所以有人主张盆腔脏器切除术应在专科医院由有经验的外科医生进行，我们的17例TPE中无围手术期死亡，并发症发生率为12.2%^[10]，说明该术式还是安全的。

    盆腔脏器切除术治疗低位直肠癌的确切疗效使人们关心病人术后生活质量，无造口TPE当然比传统TPE术后生活质量好。传统TPE后盆腔感染较常见。在无造口TPE，从盆神经丛及腹下神经发出的自主神经被完全切除，因而通过尿道内扩约肌介导的生理反射消失。然而通过阴部神经由大脑控制的体神经与外扩约肌功能保存完好，所以可获得正常排尿功能^[12]。无造口TPE术后有2个主要并发症：(1)结肠肛管吻合与贮袋尿道吻合口间的瘘,可通过将大网膜置于盆腔吻合口之间建起隔断而预防。(2)术后肠梗阻，经胃梗阻管置入至回肠末端，作为小肠支撑管，可协助预防机械性肠梗阻。其它并发症有再造新膀胱坏死等。

6． 展望

    用回肠作贮尿袋自从1950年被Bricker发现时起就已成为盆腔脏器切除术的标准方法。80年代后期，泌尿外科学家采用Kock回肠贮袋及一些回肓肠贮袋建立可控性尿转流，通过脐孔引出尿液，后来这些方法也用在了妇科病人。这一新技术有望用于直肠癌TPE的重建中。在我国，全盆腔脏器切除术仅在少数几家大医院开展，下盆腔脏器切除术、巨大会阴缺损的修补及原位膀胱再造等技术尚未见报道，有待向国外学习借鉴。