微创手术治疗腰骶椎结核的临床研究

本文发表在2008年中华骨科杂志

 

张西峰 王岩 肖嵩华 刘郑生 刘保卫 张永刚 朱守荣 路宁 王征 毛克亚 张雪松

中国人民解放军总医院骨科专科医院100853 北京市复兴路28号北京301医院骨科张西峰

夏志敏 杭州市中医院骨伤科310007浙江省杭州市体育场路453号

 

【摘要】 目的：探讨CT引导下微创手术治疗腰骶椎结核的价值和意义。方法： 2002年1月~2006年8月收治保守治疗无效的腰骶椎结核61例。其中开放手术4例，微创手术57例，获得随访49例。男28例，女21例；年龄12~78岁，平均（47±18）岁；腰椎40例，腰骶椎9例。累及椎体数目自L₁8椎，L₂26椎，L₃19椎，L₄19椎，L₅21椎，S₁10椎。单椎体结核3例，2椎体39例，3椎体6例，4椎体1例为跳跃结核。术前合并不全截瘫3例，Frankel分级均为D级。腰骶椎结核合并脓肿、空洞、死骨者分别为38例、25例、19例。CT引导下，在病灶和脓肿内置管，局部化疗灌注冲洗。测量治疗前以及终末随访时后凸角，并应用Oswestry功能障碍指数对其功能恢复情况进行评价。结果：随访最短1年，最长5年8个月，平均35个月。所有患者均达临床愈合，随访期内未见复发病例。Oswestry功能障碍指数术前为（70.12±20.24）分，随访时为（12.72±8.62）分，两者相比差异有统计学意义（t=21.42，P＜0.001）。治疗前后凸角平均为16.47±8.74°，终末随访时平均为13.35±8.02°，两者差异有统计学意义（t=5.785，P<0.001）。结论：保守治疗无效而没有神经受累表现的腰骶椎结核通过微创手术能够获得较好的治疗效果。

【关键词】结核，脊柱；腰椎；外科手术, 微创性；化疗

 按照目前常规的方法，腰骶椎结核患者出现脓肿、空洞、死骨、窦道形成时，常常施行病灶清除术、并在此基础上进行植骨和（或）内固定术。随着科学技术的发展，微创手术已经成为外科的一项重要技术。本院自2002年以来，应用微创手术方法治疗腰骶椎结核，现将5年半以来，随访超过1年的病例进行回顾性分析，评价此种手术的临床应用价值和意义。

资料与方法

一、临床资料

自2002年1月至2006年8月收治保守治疗无效的腰椎和腰骶椎结核61例，4例接受了开放手术，57例接受单纯微创手术治疗，获得随访49例。男28例，女21例；年龄12~78岁，平均（47±18）岁；腰椎40例，腰骶椎9例。病史最短6个月，最长14年。

49例患者累及了103个椎体，累及椎体数目自L₁8椎，L₂26椎，L₃19椎，L₄19椎，L₅21椎，S₁10椎。单椎体结核3例，2椎体39例，3椎体6例，4椎体1例为跳跃结核。术前合并不全截瘫3例，Frankel分级均为D级。平均受累2.1个椎体。腰骶椎结核呈现椎体破坏、椎间隙狭窄，合并脓肿、空洞、死骨分别为38例、25例、19例。红细胞沉降率平均（51±25）mm/h。

49例腰骶椎结核患者中4例有既往手术史，均为行单纯病灶清除术复发，1例有1次手术史，2例有2次手术史，1例4次手术史。术前合并不全截瘫3例，Frankel分级均为D级。

二、手术方法

（一）术前准备

结合患者临床症状、血沉、X光片、MR、CT检查结果，病理结果、核杆菌培养和临床治疗效果进行明确诊断。

制备灌注冲洗用双腔管：粗管为14或16号硅胶尿管，细管为硬膜外管。粗管顶端5厘米范围内修剪出占管径1/3大小的侧孔，在距离顶端25厘米的部位插入0.3毫米直径的1根硬膜外管，制备出一根可以进行灌注冲洗的双腔管。另取0.3毫米直径的硬膜外管若干备用。

本组患者应用微创治疗的指征是单纯药物治疗不明显，出现了明显的椎体破坏、脓肿、空洞、死骨、窦道形成，各种合并症导致无法接受开放手术治疗的患者。患者均无需进行术前化疗。

（二）手术方法

根据术前CT扫描及术中CT引导，对原发病灶和继发脓肿分别进行穿刺置管。

1. 两种管道的放置方法

硬膜外管的放置方法：用硬膜外针进行病灶或者脓肿穿刺，到达病变中心位置后，拔出内芯，放入硬膜外管，然后退出硬膜外针。用医用贴膜将硬膜外管贴附于附近皮肤即可。硬膜外管尾端接带尾帽的7号头皮针备用。

双腔管的放置方法：按照以上方法穿刺成功后，拔出内芯放入导丝。导丝引导下放置前端呈锥形的5毫米外径扩张管，CT确认后，扩张管引导下放置5毫米内径工作套管。再次CT确认后，取出导丝和扩张管，放置制备好的双腔管，退出工作套管。分别接7号头皮针和引流袋后，置管过程完成。用药前穿刺获得的脓液送结核杆菌培养加药敏和普通细菌培养加药敏。

2. 原发病灶的处理 原发病灶狭窄时，单纯穿刺放置硬膜外管。原发病灶破坏严重，空洞较大，放置双腔管。

3. 继发脓肿的处理 腰大肌脓肿从背侧垂直穿刺，髂窝脓肿从髂前上棘的位置穿刺，放置双腔管。

4. 双腔管拔出的指征：冲洗液清亮，伤口局部无炎性表现。拔灌注冲洗管的时候，单纯拔出粗管（外管），留置灌注冲洗管中央的注药管继续注射药物1~2月，这时体温、血沉和CRP一般已经正常2~3月。局部化疗的药物为异烟肼0.1g，每日每根管1~2次。

5. 硬膜外管的留置：单纯留置的时间为2～3个月左右。拔出灌注冲洗管外管后的注药管留置的时间大约是2个月。

6. 腰骶椎结核术后窦道形成（3例）微创治疗的方法 分两步，第一步CT引导下在原发病灶内放置一根或两根硬膜外管，第二步沿着窦道向原发病灶的方向放置同样数目的双腔管或者硬膜外管。

（三）术后处理

所有患者抗结核药物治疗在3HREZ/xHRE的基础上做到个体化治疗，全身持续化疗的时间均在12-24月。所有患者灌注冲洗期间根据病情决定卧床的方式。对于腰痛的患者，要求严格卧床。疼痛较轻的患者，可以在床上自由翻身。对于没有腰痛或者疼痛不严重的患者，准许适当自由活动，或在定制外固定支具保护下，适当下地活动。

患者进行局部化疗的同时，进行全身化疗。化疗的方案为3HREZ/xHRE，x是巩固期按病情需延长的月数。其疗程在12-24月不等。术后灌洗期间应用抗菌素3-5天预防感染。

（四）疗效评价指标

测量治疗前以及终末随访时患椎头尾侧的椎间角（后凸角），腰5骶1间隙的测量方法为腰5的上缘，骶1，2的间隙。测量治疗前、后，患者头尾侧的夹角，计算治疗前后腰骶椎后凸角的变化。

应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disbility index，ODI)对每例患者治疗前以及终末随访时的功能状态进行评分。

临床治愈标准参考吴启秋^[1]方法。

（五）统计学处理

所得数据在SPSS12.0统计学软件下进行配对t检验。a值取0.05.

结  果

49例接受微创治疗的患者，所有灌注冲洗管放置顺利，没有出现术中术后并发症。置管部位没有形成窦道和交叉感染。随访平均35个月，最短1年，最长5年8个月。所有病例治疗结束后，腰痛、下肢痛等症状均消失，所有患者均达到了临床愈合。平均愈合时间4个月。Oswestry功能障碍指数术前为70.12±22.24，治疗后为12.72±8.62，两者差异有统计学意义（t=21.42，P＜0.001），治疗前后凸角平均为16.47±8.74°，终末随访时平均为13.35±8.02°，两者差异有统计学意义（t=5.785，P<0.001）。

神经受压的患者3例，术前Frankel D级，微创手术治疗后均恢复到Frankel E级。

典型病例

   

患者女性，48岁。以腰背痛4月，右下肢放射性疼痛就诊。入院时MR显示L_4,5椎体间隙破坏狭窄、椎体塌陷，椎旁脓肿。

 

图4，5 入院时X光片显示腰4左侧椎体破坏，椎间隙高度存在。

 

图6，74  复查时L_4,5正位X光片显示椎体间隙狭窄，侧位片可见骨桥形成。

 

讨  论

一、微创手术治疗腰骶椎结核的核心是提高病灶内药物浓度

微创手术治疗腰骶椎结核的意义不在于复杂和高超的手术技巧，在于局部应用大剂量的化疗药物（异烟肼），杀死病原菌，尽快中止病理病变的发展。脊柱结核全身用药遇到的困难就是如何有效提高病灶内药物浓度的问题，由于局部病理改变的特殊性以及耐药菌逐渐增加，结核化疗所提倡的长期大剂量，联合用药，顿服等手段都是针对于此。而微创的方法不仅以最直接的方式解决了这一难题。

微创手术仅仅是在CT引导下建立和放置了直达原发病灶和继发病灶的管道，不具备彻底清除病灶、脓肿、空洞、死骨，不具备矫正畸形的能力，为什么能适应于许多腰骶椎结核的治疗？核心是提高了病灶内的药物浓度，是杀死致病菌最有力的武器。不断冲洗、引流病灶产生的脓肿等坏死产物，为很快改善机体的一般状况，为机体战胜疾病奠定了良好的基础。甚至对一些窦道形成的患者，采用微创的方法，提高病灶内药物浓度，大大增加了不经开放手术愈合的可能性。一例腰椎结核患者，病史14年接受了4次开放手术多处形成窦道的，经微创手术治疗获得完全愈合。

二、重新认识脊柱结核的病理改变

病灶清除术能清除脓肿及坏死组织，对于复发的窦道可以再次清除病灶，切除窦道壁。然而，针对脊柱结核中的脓肿及坏死组织进行这样的手术，是否有必要呢？通过本组的临床研究，认为有必要对这些病理改变进行重新认识。

（一）、脓肿 单纯脓肿不影响脊柱的稳定性，多数没有任何神经症状^[2]，特别是在腰骶椎。CT引导下穿刺没有死角，从上颈椎到骶髂关节^[3,4]。几乎可以达到任何脓肿部位，进行恰当的处理达到治疗目的。而穿刺的过程对机体的损伤、对麻醉及患者全身情况的要求，比开放手术更低，患者的康复也更快^[4,5]。Pott在1百多年前，就应用自然形成的窦道引流病灶内脓肿的方法，治疗脊柱结核^[6]。因此任何部位的单纯脓肿不应作为脊柱结核开放手术的适应症，腰骶椎更是如此^[3]。

（二）、坏死物和死骨 Muzii等认为，脊柱结核应该施行彻底的病灶清除术，这一观点值得商榷。微创治疗发现，脊柱结核病灶清除的重要性明显低于医生的预期，微创手术不强调病灶清除的步骤，单纯置管并防止管道堵塞即可，且不主张用根治的方法治疗炎症性病变。脊柱结核的病理和预后远远没有肿瘤那么可怕，治疗上也应该区别于脊柱肿瘤。如果没有神经症状，就不需要用病灶彻底清除或者病椎切除的方法治疗脊柱结核^[3,7]。

死骨不是脊柱结核复发的主要原因。骨科医生对脊柱结核死骨的恐惧来源于既往错误的认识，认为死骨是脊柱结核复发的罪魁祸首。死骨是脊柱结核的一种病理改变，没有彻底杀死的脊柱结核杆菌才是脊柱结核复发的根源。持续局部化疗杀死结核杆菌后，死骨被纤维组织包裹，进一步瘢痕化或骨化，成为稳定病灶的一部分。没有导致神经压迫症状的死骨就不是开放手术的适应症。

（三）、病灶周围的硬化骨 椎体相邻病灶的部位形成硬化骨，以及病情稳定后形成的硬化骨、病灶周围的骨桥均是病情好转的趋势。不能成为继所谓脓肿、死骨、窦道等病理变化之后的一种新的手术指征。切除病灶周围的硬化骨和椎体边缘形成的蛋壳样骨桥，造成医源性不稳进行脊柱稳定性重建更不可取。

（四）、神经压迫 神经受是脊柱结核开放手术治疗的绝对适应症^[8]。脊柱结核对神经的压迫多数来源于脓肿和少量的可移动性死骨，局部简单经皮病灶清除和脓肿引流后，多数轻度神经功能障碍可以得到恢复。只有Frankel C级以上的进展性脊柱结核需要尽快手术治疗。由于微创治疗本身就是病灶内的高浓度局部化疗，即使效果不理想的病例，需选择手术治疗时，这也是一种很好的术前准备手段，而不会延误治疗。病灶稳定时出现神经压迫症状，提示畸形的脊柱处于不稳定状态。这时开放手术解除脊髓压迫、畸形矫正、重建脊柱的稳定性是首选的方法^[9]。外固定支具配合经皮植骨术是相对适应症。

（五）、疼痛 针对脊柱结核，疼痛是脊柱不稳的表现，严格卧床短期内就可以使大多数疼痛症状得到缓解。严格区分疼痛和神经功能障碍，避免单纯因为疼痛进行内固定手术治疗。尤其对下腰椎脊柱结核而言，该区域是临床医生进行内固定手术最多也是出现并发症最多的部位，实际上多数切开手术和内固定手术可以避免。病灶进入稳定期后，相邻椎体无法融合导致的脊柱不稳是内固定手术的适应症。

（六）、后凸畸形 脊柱结核除神经受累以外的任何病理变化，都不是内固定手术的绝对适应症。本组患者治疗前后的前凸角度的配对t检验，有显著性差异。说明腰骶椎结核治疗后，患者的前凸角发生了明显的变化。即使这样该组腰骶椎的曲度依然为前凸的角度，这样的多数患者没有明显的畸形和神经压迫症状，所以该组患者内没有因为前凸畸形过小产生后凸畸形，没有接受矫形治疗。

（七）、椎间盘破坏、椎间隙狭窄、空洞死骨、后凸畸形的相对关系 脊柱结核椎体破坏和脓肿最为常见，大多累及相邻两个椎体。椎间盘组织破坏，加上患者的负重进一步表现为椎间隙狭窄。严重者椎体发生更多的破坏，出现了空洞、死骨，以及椎体的塌陷，出现了脊柱整体的畸形变化，如脊柱侧弯、椎管受压、后凸畸形等。脓肿、空洞、死骨均是脊柱结核的初、中期阶段，出现了脊柱整体畸形的变化才是最严重的变化。经过恰当的治疗，脓肿消失、空洞死骨纤维化，脊柱常可达到临床稳定，因此微创治疗不主张对空洞和死骨进行开放手术，也取得良好的治疗结果。但出现脊柱整体畸形和神经功能障碍时，则应进行开放手术治疗。本组病例研究和讨论的是腰骶椎的病例，腰骶椎的脊柱结核有许多与颈椎、胸椎不同的特点，椎体大、稳定性好、椎管内行走的是主要是马尾、神经根，对压迫的耐受能力强，对后凸的代偿能力强。我们的研究对49例患者均进行微创手术，取得良好的治疗结果。

（八）、脊柱结核治愈后病灶的影像学表现和预后 关于融合和稳定的概念 过去一直强调病灶清除、或清除植骨、或内固定植骨后的融合。融合是是有益的，但是不可忽略经过单纯药物治疗，以及微创治疗后，患者病灶稳定，相邻椎体间维持正常的高度，或稍有狭窄，椎体间没有骨化，椎旁没有明显的骨桥形成的纤维性稳定。

过去单纯药物治疗的脊柱结核（特别是胸腰段）治疗周期长，且有的患者依从性差，不能坚持服药，不卧床，或者卧床时间不够。接受手术治疗的患者，死骨摘除过多、病灶内不植骨、脊柱不重建。均是晚期后凸畸形的原因。微创治疗迅速杀灭结核杆菌，同时要求患者坚持一定时间的卧床休息。从复查的MR上看，病灶周围的椎体骨质与正常椎体无异，可以承担正常脊柱的负荷。因此，微创治疗后除发育中的儿童和青少年，绝大多数患者近期内没有继发后凸畸形的危险，远期疗效在进一步观察中。

本研究中，治疗前至终末随访时后凸角虽有丢失，有导致后凸畸形的趋势，但其差异没有统计学意义。这可能和腰骶椎，尤其是下腰部特殊的肌肉附着情况有关。此外，由于直立时人体重力线所通过的部位以及脊柱生理弯曲的存在，腰骶椎结核形成后凸畸形的可能性和危害程度远比胸腰段要小得多。

三、腰骶椎结核微创手术的适应症和禁忌症

从我们的研究来看，微创治疗虽适应于大多数腰骶椎结核，但其无法矫正脊柱畸形，无法解除椎管内压迫。腰骶椎椎管内主要是周围神经，腰骶椎管本身容积较大，周围神经对压迫的耐受性强，因而腰骶椎结核大多数没有神经压迫症状，为微创治疗提供了可能。微创强调的是阶梯治疗的理念，将患者一般情况改善，脓肿消除后，根据进一步的病情决定未来的治疗。多数患者可顺利康复，对于神经症状加重的患者，这也为施行进一步的开放手术，提供了安全保障。对于神经压迫和后凸畸形严重的患者，微创治疗也不是禁忌症。微创治疗过程中，可以观察患者的神经压迫症状是否有改善，有改善即可进一步非开放手术治疗，加重即改为开放手术治疗。微创对于后凸畸形的改善没有作用，但是可以较快改善后凸畸形患者的一般症状，消除病灶周围的脓肿，为二期的开放矫形手术创造条件。

四、微创手术为脊柱结核的治疗提供了新的方法和思路

传统的观点认为：1、认为局部用药会增加耐药性，因此反对局部直接用药；2、脊柱结核病灶内不能防止引流管，认为会导致形成窦道不愈合；3、死骨是脊柱结核复发的根源。实际上，局部用药已经在临床广泛应用，与肿瘤的介入治疗，局部伤口的治疗等；脊柱结核术后窦道形成不是引流管的原因，而是病灶内结核杆菌没有被完全杀灭的原因；死骨是复发的影像学表现，脊柱结核微创治疗已经证明，即使有死骨存在病灶依然可以治愈，显然死骨不是复发的原因，而没有被杀死的结核杆菌才是复发的原因。

微创手术的方法在CT引导下穿刺，持续大量灌注冲洗，相比开放手术具有创伤小，有利于患者康复；可以稀释病原体的密度，降低病原体的致病能力；还可通过稀释病灶内的炎性介质和渗出物，有助于抑制导致组织损伤的变态反应；而且这一方法可避免血肿形成，防止细菌繁殖和炎症扩散，并减少病理性瘢痕组织的形成。

在随访期间尚没有治愈后复发的病例。对于细菌培养加药敏显示异烟肼耐药或过敏的患者，均应用同样的方案，也都得到了良好的治疗效果。究其原因，可能和局部用药所达到的药物浓度与药敏试验相比，远远高于最低抑菌浓度有关。

参考文献