后路髓核摘除术后融合与不融合治疗腰椎间盘突出的争议【转摘】_专家库

张西峰主任医师 医院：北京301医院科室：骨科

后路髓核摘除术后融合与不融合治疗腰椎间盘突出的争议【转摘】

《中国矫形外科杂志》作者：岳勇,艾尔肯萨德尔

腰椎间盘突出是骨科常见病、发病，椎间盘突出压迫坐骨神经，导致腰痛以及下肢放散性痛，引起病人痛苦自Mixter和Barr报道腰椎间盘突出髓核摘除术以来，手术治疗腰椎间盘突出已成成功治疗手段，国内外量的临床资料证实优良率为85％～95％。传统单纯后路髓核摘除手术要咬除部分椎板、切除黄韧带、摘除髓核等手术步骤，使神经彻底减压，使得大量患者得以康复。但是，手术后仍有很少部分患者恢复不良，出现腰痛、腰腿痛、下肢麻木恢复困难，X线片以及CT等相应的检查往往发现手术部位椎间隙变窄、椎体边缘骨刺增生、脊柱滑脱、椎管狭窄等相应的表现，使得患者不能恢复正常工作和生活，甚至出现手术后再次腰椎间盘突出。因此，许多医生把手术后出现的恢复不良归结为手术后椎间隙变窄、脊柱不稳定所造成的，提出后路髓核摘除术同时，给予后路脊柱融合手术，以期望维持椎间隙高度以及腰椎手术后的稳定，得以解决传统单纯后路髓核摘除手术后残存问题。后路融合术治疗腰椎间盘突出应用于临床，成功地解决传统单纯后路髓核摘除手术后残存部分问题，减少了手术后腰痛、腰腿痛，但是也带来了临床上新的问题，如手术时间延长、出血增多、融合失败后假关节形成等，甚至出现手术后再次手术融合。针对在腰椎间盘突出治疗中融合与不融合存在极大的争议。北京301医院骨科张西峰

Nachlas〔1〕1952年总结1941～1946年中间已有374名患者（年龄≤45岁，脊柱滑脱以及脊柱骨折除外），分别行融合与不融合治疗，融合组：118名，不融合组：256名，随访5～10年，融合的满意率为74％，不满意率为26％，后背痛46％，坐骨神经痛49％；不融合的满意率为60％，不满意率为40％，后背痛54％，坐骨神经痛47％；他认为没有理由相信在椎间盘切除同时行脊柱融合术的优点，是大于后期二期行脊柱融合术。他认为当腰椎间盘突出需要手术时，单纯腰椎间盘摘除即可。

Young〔2〕1959年总结1940～1950年中间已有1 005名患者，分别行融合与不融合治疗，融合方式后路和（H.graft），随访6～10年，融合组：坐骨神经痛满意率为70％，不满意率为30％，后背痛满意率为68％，不满意率为32％，不融合组：坐骨神经痛满意率为53％，不满意率为47％，后背痛满意率为48％，不满意率为52％：他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，融合术治疗腰椎间盘突出是满意的。

Bartr〔3〕1967年总结1947～1956年中间已有380名患者（脊柱滑脱以及脊柱骨折除外），分别行融合与不融合治疗，融合方式后路和（H.graft 84％,Hibbs 16％）,随访＞10年，融合组：满意率为78％，不满意率为22％。假关节发生率13.7％，其中25％失败是假关节，12.5％失败是手术后再次腰椎间盘突出；不融合组；满意率为70％，不满意率为30％，41％失败是手术后再次腰椎间盘突出，12％失败是手术后脊柱的不稳定性；他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，单纯腰椎间盘摘除即可。

Frymoyer〔4〕1978年总结1952～1962年中间已有312名患者，分别行融合与不融合治疗，随访＞10年，融合组；满意率为53％，不满意率为51.9％，假关节的发生是最常见失败原因，不融合组：满意率为48.1％，不满意率为51.9％；手术后同一阶段再次腰椎间盘突出的发生是最常见失败原因，他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，单纯腰椎间盘摘除即可。

N.Eie〔5〕1978年总结1967～1969年中间已有259名患者，分别行融合与不融合治疗，随访＞10年，手术后最初2组满意率是相似的，满意率分别为88％～89％，在随后的随访中发现，单纯腰椎间盘突出髓核摘除术有26％严重的疼痛发生，而融合组只有15％发生，不融合组：再次腰椎间盘突出的发生10％，其他原因为17％；融合组假关节发生率9％，再次腰椎间盘突出的发生3％，其他原因为3％。在手术后6～7年随访中发现：融合组是满意的，但是两组之间没有统计上的差异。手术后疼痛上融合组满意率为85％，不融合组：满意率为76％，手术后疼痛预防上可以有好的保护，但是同时指出：融合手术有更广范手术范围，而且有它自己并发症，他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，后路融合术主要用于年轻人。

White AH〔6〕1987年总结1975～1985年中间已有69名患者，分别行融合与不融合治疗，随访＞10年，手术方式采用双侧椎板减压髓核摘除术，其中融合组融合方式为椎间融合+内固定（Knodt rod），融合组：38人，不融合组：31人，椎管狭窄、脊柱不稳定、脊柱滑脱被除外，每患者均有腰椎间盘突出临床体征以及CT结果，69名患者均接受3个月的保守治疗。结果融合组38人在手术后比不融合组31人有明显长的休息时间，才能返回工作，融合组：优良结果满意率为11％，不融合组：优良结果满意率为29％；他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，融合术治疗腰椎间盘突出是没有必要的，融合术的结果是不能满意的。

Paul〔7〕1988年总结1974～1983年中间已有85名患者L4、5腰椎间盘突出，分别行融合与不融合治疗，平均随访7.3年，融合组：满意率为85％，不融合组：满意率为39％，融合组中假关节的发生是最常见失败原因，不融合组：手术后腰椎间盘进行性退化和再次腰椎间盘突出是最常见失败原因。从他的临床研究中得到结论：在L4、5腰椎间盘突出治疗中，融合手术有明显的、长期的、好的结果。在L4、5腰椎间盘突出治疗中，如果L3、4椎间盘不正常，不推荐融合L4、5椎间隙；如果L5S1椎间盘不正常，推荐融合L4、5、L5S1椎间隙；如果L5S1椎间盘正常，仅推荐融合L4、5椎间隙。他推荐：当L4、5腰椎间盘突出需要手术时，只要明显慢性后背痛病史以及在它们最初的X线片上有退行性改变，常规融合L4、5椎间隙。分析两组之间，2组据基本可以比较，不融合组有明显慢性后背痛病史（融合组慢性后背痛病史平均23.3个月，不融合组慢性后背痛病史平均44.8个月），以及在它们最初的X线片上有退行性改变。从他的数据可以看出，不融合组手术慢性后背痛病史平均偏长，有可能出现结果的偏移。

Malter〔8〕1998年总结比较了融合与不融合5年后并发症以及再手术率，分别行融合与不融合治疗，随访＞5年，在6 376名患者中，1 041（16％）经历了融合手术，融合组：并发症为18％，不融合组：并发症为15％，调节基本数据后，在二次手术上，融合组略高于不融合组（relative risk 1.1）。脊柱融合有更多暴露、更多手术切除范围、更长的手术时间、更多的并发症、更多的手术花费，对于老年病人而言，脊柱融合有更多的死亡率。

Takeshima〔9〕2000年总结1986～1992年中间已有95名患者，分别行融合与不融合治疗，随访＞5年（仅有单椎间隙腰椎间盘突出，年龄≤60岁，首次接受手术，脊柱滑脱以及脊柱狭窄除外），融合组：满意率为82％，不融合组，满意率为73％，融合组后背痛手术后减少更多,手术后融合组慢性后背痛发生率35％，不融合组慢性后背痛发生率61%,不融合组手术后同一阶段再次腰椎间盘突出的发生是增加的，不融合组：手术后同一阶段再次腰椎间盘突出的发生率11％，融合组：为0％,不融合组在手术时间、手术中失血量、住院时间明显少于融合组，在融合组与不融合组，随时间延长，均出现椎间高度的下降，但是种变化与临床结果无关。他得出结论：腰椎间盘突出髓核摘除术没有指征进行融合。

Malhar〔10〕2001回顾总结比较了融合与不融合腰椎间盘突出手术（1968～1970年），随访30年，所有的患者得到了随访，融合组：28人，不融合组：28人，融合组在放射学变化是不融合组2倍，但是，在2组临床功能结果上，并没有统计学上的差别，对于融合组出现腰椎间盘退行性改变，仅有放射学的变化而没有临床症状相关的联系，其变化是没有任何意义的。在放射学上的变化并不意味功能的损害。在半步行走功能试验和up?and?go功能试验的结果中，在融合组与不融合组之间，没有明显的不同。融合组在放射学不稳定变化是14.2%，椎间隙狭窄为35.7％，不融合组在放射学不稳定变化是7.4％，椎间隙狭窄为18.5%。融合组平均丢失椎间盘高度5.7 mm，不融合组平均丢失椎间盘高度3.1 mm。融合组在放射学变化是不融合组的50％，这种在放射学差异并不伴随相应的功能的差异。

Satoh〔11〕2006年总结比较了融合与不融合，融合组：174人，不融合组：177人，融合标准：巨大椎间盘突出，阶段性不稳定。患者被分成4组，F?F（n=96）符合标准，行PLIF融合，nF?F（n=78）不符合标准，行PLIF融合；F?nF（n=30）符合标准，未行PLIF融合；nF?nF（n=147）不符合标准，未行PLIF融合；手术后随访5年，比较临床以及放射学标准，与F?nF相比，F?F和nF?F有明显优良结果。他得出结论：腰椎间盘突出中巨大椎间盘突出，阶段性不稳定融合治疗（PLIF）有明显优良结果。

胡有谷〔12〕提出后路融合术治疗腰椎间盘突出的指征：（1）T12L1,L1、2高位椎间盘突出。因为胸腰段高位椎间盘突出髓核摘除手术后，由于力学的原因，使得另一阶段椎间盘易于突出。（2）全椎板切除并关节突切除，手术后易于发生腰椎失去稳定以及滑脱，不融合的优良率为35.7％，融合的优良率为73.1%。（3）合并有腰椎管狭窄，在减压时脊柱后路骨性因素去除过多，影响脊柱的稳定性。（4）极外侧椎间盘突出，手术中去除一侧关节突，影响脊柱的稳定性。（5）合并有腰骶骨发育畸形，手术后，由于力学的原因，使得另一节段椎间盘易于突出。（6）手术后再次腰椎间盘突出，脊柱后路骨性因素去除过多，影响脊柱的稳定性。后路融合术不适合治疗单纯腰椎间盘突出。