【学术争鸣】活动期脊柱结核的微创治疗：提高病灶内药物浓度的探讨

【学术争鸣】北京301医院骨科张西峰

活动期脊柱结核的微创治疗：提高病灶内药物浓度的探讨

张西峰 王岩 肖嵩华 刘郑生 刘保卫 张永刚

解放军总医院骨科 100853 北京市

夏志敏 浙江省杭州市中医院骨科 310006 杭州市

1．背景概述

　　脊柱结核的治疗大致分为两个阶段，第一阶段是抗结核药物发明前，人们认为结核病的预后是“十痨九死”，1930年结核病的病死率约为550/10万。这一阶段脊柱结核的治疗主要以“疗养院疗法”等被动保守治疗为主。1911年Albee和Hibbs开始采用后路植骨融合术治疗脊柱结核，而1934年日本骨科学者Ito等报告应用病灶清除方法治疗10余例腰椎结核^[1]，由于没有有效的抗结核药物治疗，该手术方法因疗效不佳，没有获得推广。后路植骨在张力侧，对矫正后凸畸形几乎没有作用。前路在病灶处理不佳的情况下，极易造成复发。第二阶段是抗结核药物发明后，结核病的疗效大为改善，致死率有了明显下降，当前约为9.8/10万。第二阶段又分为两步，第一步单纯病灶清除阶段，从上世纪50年代开始脊柱结核则在药物的辅助下广泛开展病灶清除术^[2]。第二步重建阶段，从上世纪80年代开始病灶清除的基础上脊柱结核内固定的应用逐渐增多^[3,4,5]。周劲松等研究了结核分枝杆菌对材料的粘附能力，成为脊柱结核病灶内放入植入物的重要理论根据^[6]。近年来国内外更是广泛开展了各种病灶清除、病椎切除后的内固定手术，脊柱结核的手术切除范围越来越大^[7]。

 

2．微创技术治疗活动期脊柱结核的探索和思考

　　从上世纪50年代以来，脊柱结核的流行病学发生了很大的变化^[2]。过去20～30岁的年轻人高发，患有多系统结核病的比例较高，耐药病例少。影像学检查只是简单的X线片、细菌培养、病理学检查。近二十年影像学检查进步了许多，CT和MRI的应用改变了脊柱结核的外科治疗。

在外科治疗手段不断进步，医学影像学不断发展的同时，除了病灶清除术，临床工作者开展了其它方法治疗脊柱结核的探索。如：CT引导下脊柱结核脓肿引流术^[8]，各种固定下的灌注、引流术^[9]，提高病灶内或者周围组织药物浓度的注射术^[10]，经皮手术辅助下以提高病灶内药物浓度为目的的微创治疗的探索，和提高病灶药物浓度前提下的脊柱结核姑息手术（有限手术）^[11] 。以及开放手术后病灶内放置含抗生素缓释人工骨的方法^[12]等。在外科技术不断提高，手术难度、风险越来越大，患者创伤、花费越来越多的情况下，我们应该考虑一个问题，对于脊柱结核提高病灶内药物浓度重要？还是内固定更重要？从2002年1月至2007年1月，我院收治活动期脊柱结核176例，139例79％患者单纯接受了微创治疗，除两例接受开放手术术后复发的病例微创治疗的过程超过1年外，其他均在1年内恢复正常生活，经过1-6年随访没有复发。可见单单提高病灶内药物浓度，过去许多施行开放手术治疗的脊柱结核即可治愈了^[13]。

 

口服抗结核药物治疗脊柱结核的优点和缺陷

　　抗结核药物发明后，脊柱结核的治疗的效果才得到根本的改观。自然病程从过去的3～10年缩短为现在的1年左右。可是随着抗生素应用时间的延长，耐药和耐多药的结核杆菌越来越多^[14]。本院进行60例脊柱结核杆菌培养阳性的药物敏感试验，没有一例对所有的抗结核药物敏感。上世纪五十年代，使用一两种抗结核药物就能治愈结核病的阶段，一去不复返了。早期、联合、适量、规律、全程是1978年以来我国结核病治疗的原则。联合、顿服应用抗结核药物的目的就是为了提高病灶内的药物浓度。由于脊柱结核病灶破坏、坏死、血流供应障碍等原因，病灶内的药物浓度达不到理想的杀菌或者抑菌浓度。无限制提高口服药物的浓度到一定的高度后，对肝脏等脏器的损伤，阻碍了通过口服途径进一步提高病灶内药物浓度的努力。

 

局部应用抗结核药物的意义

　　结核杆菌的药敏培养是以药物的血浆药物浓度为基础的，观察血浆药物浓度条件下，结核杆菌对治疗药物的反应。口服异烟肼后血浆药物浓度大约为3-5μg/ml，病灶内的药物浓度减半。常规剂量下病灶内药物浓度耐药，不代表高浓度依然耐药，因此提高病灶内药物浓度到一定程度后，就可以杀死病灶内的血浆药物浓度下的耐药结核杆菌。微创治疗灌注冲洗病灶异烟肼的浓度大约是600μg/ml，单纯局部注射的浓度大约是5万μg/ml。血浆药物浓度下的耐药菌，在几百倍高浓度下的反应现在还没有基础试验，但从临床治疗的结果看，局部化疗的疗效是满意的，因此结核杆菌耐药是相对的。也有应用二线药物治疗耐药结核病的报告^[15]。

菌种鉴定和耐药性检测对局部化疗的意义还在观察中。从临床和科研的角度讲，能做出菌种鉴定和耐药性检测是最重要的事情。然而事情没有那么简单，理由：1、绝大多数医院没有结核杆菌菌种和耐药性鉴定的方法；2、结核杆菌的培养阳性率大约是50％，能够准确得到菌种鉴定和耐药性结果的也就不高。；3、鉴定的过程依然需要6周左右。4、即使有菌种鉴定的结果，目前化疗治疗的方法相近。

耐药性的检测是以口服不同抗结核药物后的血浆药物浓度为基础设计的。而微创手术局部用药药物浓度远远大于口服药物时的血浆药物浓度。微创治疗的结果显示：即使药物培养显示了对某种药物的耐药性，临床局部用药的过程中，依然能够看到有效的治疗结果。微创手术局部化疗的药物，有异烟肼、链霉素和利福平等。脊柱结核的耐药性，现在还没有看出来对局部化疗的影响。

 

不赞成超短程化疗

　　脊柱结核的主要治疗手段是化疗，手术只起到辅助的作用。联合化疗的药物种类越来越多，剂量越来越大，说明结核杆菌对化疗药物的耐药性是越来越强。基础试验也证明了这一点。有观点认为可以在病灶、病椎切除基础上的超短程化疗^[16]，这种扩大手术切除范围来缩短化疗时间的方法，值得商榷。

脊柱结核化疗治疗的最后结果，就是病灶周围骨质硬化，病灶间隙融合。为了防止病灶复发，而将接近或进入稳定期的硬化骨切除，再进行脊柱稳定性重建，然后超短程化疗，不能说明抗结核药物多么有效，手术技巧多么高超。只能说明术者选择的是接近稳定的病灶和病例。如果没有神经症状和有症状的脊柱畸形，这样的病例是否需要选择手术治疗，也值得商榷。脊柱结核病灶、病椎切除技术，适合于技术条件较好的大医院。

对于脊柱结核不应该片面强调缩短疗程，而应该研究适时停药的时间。停药过早容易复发，停药过晚病灶已经愈合而不停药、继续治疗已经没有意义，反而导致药物副作用的出现。

 

微创提高病灶内抗结核药物浓度的理念

　　借助于CT重建和MRI等先进的影像学技术，医生在术前可以全面了解脊柱结核病灶的所有详情。CT下可显示骨碎片型、融骨型、骨膜下破坏型、局限性破坏等改变，三维重建下显示椎体空洞大小，破坏程度，后凸角度等变化。MRI下可显示椎体内干酪样脓肿、死骨形成、椎体内脓液积聚、终板破坏、附件破坏、椎间盘受累、椎旁脓肿或腰大肌脓肿、椎管受累、脊髓受压后改变。在影像学引导下，利用微创的方法，医生可以精确达到期望到达的脊柱任何部位。或者借助开放手术的过程中，病灶内放置局部给药管。克服了口服用药无法解决的问题，避免了门静脉系统吸收带来的毒副作用。与现在的肺结核空洞内纤支镜给药是异曲同工的作用^[17]。微创方法治疗脊柱结核的理念是将从药物为辅、手术为主，转变为手术为辅、药物为主。

微创手术治疗活动期脊柱结核核心机理就是，1、  提高病灶内药物浓度。该方法解开了临床医生几十年来一直期望提高病灶内药物浓度的难题。2、尽早治疗，终止脊柱结核的病理进展。微创手术不需要术前准备，即刻诊断、即可治疗，缩短了术前准备的时间。3、持续化疗。结核病是一种进展和治愈都缓慢的疾病，微创方法可以达到长期给予局部高浓度药物的目的。

 

微创手术治疗活动期脊柱结核的适应症和缺陷

　　适应症：保守治疗无效没有严重神经功能障碍的的活动期脊柱结核。

　　微创手术技术来源于脊柱结核病灶清除术，微创手术已经成为跨越活动期脊柱结核保守治疗和手术内固定治疗中间的一个桥梁。可喜的是跨过这个桥梁，多数患者（大约75％）可以顺利康复，只有部分患者（大约25％）进入手术矫形内固定的范畴。微创手术将活动期脊柱结核以最短的时间变成稳定期（后遗症期）脊柱结核，这样就避免了活动期施行手术带来的风险。微创手术有可能替代大多数的病灶清除术、部分替代现在的普遍施行的活动期脊柱结核内固定术^[13]。单纯微创手术无法控制后凸畸形，因此治疗初期患者需要持续卧床，病变破坏严重的患者需要卧床4月或者更长。