局部化疗治疗颈椎结核的临床研究

【摘要】  目的：探讨局部化疗治疗颈椎结核的方法和临床疗效。方法：回顾性分析2002年7月-2010年8月局部化疗治疗颈椎结核21例患者。在治疗过程中，4例因为病情控制不佳，改为开放手术。最终有17例患者接受了单纯局部化疗，其中，男8例，女9例。年龄6～82岁，平均47±17.5岁。1例颈胸腰结核患者有脊髓压迫症状，为Frankel C级。其余患者感觉运动正常。11例患者为双椎体结核，4例为三椎体结核，2例为四椎体及以上脊柱结核。1例有病灶附近节段骨折内固定病史，1例有病灶开放引流病史。结果：本组病例随访14月～5年, 平均3年。随访显示：临床症状完全消失，实验室检查正常，影像学检查示所有结核病灶愈合, 上颈椎生理弯曲正常，下颈椎2例病灶愈合后末次随访后凸角度增加至10度以上，分别为10度，18度。均没有行二期矫正手术。1例Frankel C级恢复到正常的E级。随访时无窦道形成、无假关节形成，末次随访期间没有复发。结论：局部化疗是颈椎结核的有效治疗方法之一。上颈椎结核痊愈后没有明显后凸畸形。下颈椎结核痊愈后部分患者会有部分不同程度的后凸畸形。北京301医院骨科张西峰

【关键词】脊柱结核 后凸畸形 化疗 局部

 

颈椎结核是少见部位的脊柱结核, 在我们的数据库中，630例脊柱结核中单纯颈椎结核36例，合并胸椎、腰椎结核的共45例。发生的比例是5.7～7.1%，与其他研究者的报告大致相当^[1]。与下腰椎脊柱结核不同，颈椎椎管内是脊髓，发生脊髓损伤的比例比较高，因此颈椎结核采取开放手术治疗的比例比较高^[2]，颈椎结核开放手术治疗的比例为26/45，为57.8%，微创治疗的比例为19/45，占42.2%。而全部脊柱结核中，微创治疗的比例是461/630，为73.2%^[3]。开放手术治疗的比例为169/630，为26.8%。颈椎结核微创治疗的适应症选择、治疗的结果、遗留的后凸畸形的问题，都是我们关心的问题。现对我院收治的接受微创治疗1年以上的17例颈椎结核进行回顾性研究，报告如下。

 

1　资料与方法

1．1　一般资料　回顾性分析2002年7月-2010年8月局部化疗治疗颈椎结核21例患者。在治疗过程中，4例因为病情控制不佳，改为开放手术。最终有17例患者接受了单纯局部化疗，其中，男8例，女9例。年龄6～82岁，平均45±17岁。节段分布：C_1～22例，C_1～31例，C_3～41例，C_3～52例，C_4～52例，C_5～61例，C_5～6合并胸椎、腰椎跳跃1例，C_6～72例，C_6～7T_1～21例，C_6～7T_1～61例，C₇T₁3例。9例患者为双椎体结核，5例为三椎体结核，3例为四椎体以上脊柱结核。所有的患者均表现为颈部疼痛、活动受限，1例颈胸腰结核合并四肢麻木、无力, 神经功能为FrankelC 级，其余患者感觉运动正常。2例表现不同程度吞咽困难，1例合并肾结核，1例脑血栓，1例严重的风湿病病史。1例有病灶附近节段骨折内固定病史，1例有病灶开放引流病史。

1.    2　影像检查　全部病例均行颈椎正侧位片、CT 及MR I检查。3例上颈椎结核MR I提示不同程度的咽后壁脓肿及硬膜外脓肿；CT 提示, 寰椎前弓及齿状突基底部破坏，颈髓受压。14例下颈椎结核中，X线片提示椎体破坏、塌陷, 椎间隙变窄或消失, 11例CT提示椎体破坏或死骨形成、椎前或椎旁脓肿；8例MR I提示椎前或椎旁脓肿、硬膜外脓肿伴脊髓受压。其中8例伴10度以内的后凸畸形。

1. 3　治疗方法　四联抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）。采用两种手术方式：1）上颈椎行乳突前穿刺，病灶内放置硬膜外管，3例；2）下颈椎行内脏鞘和血管鞘之间穿刺，放置硬膜外管11例，局部注射0.1g异烟肼每天1~2次，持续4~8周。放置12G双腔灌注双冲洗管2例，1.2g异烟肼+生理盐水2000ml，24小时持续冲洗2~4周，然后更换为硬膜外管注射4~6周，合计8周^[3]。所有病例术后均采用颈托外固定3~4个月, 四联药物抗结核治疗3月，三联使用12个月。

2　　结　　果

本组病例随访14月～5年, 平均3年。随访显示：临床症状完全消失（图1-4），实验室检查正常，影像学检查示所有结核病灶愈合, 上颈椎生理弯曲正常，下颈椎2例后凸角度增加至10度以上，分别为10度和18度。均没有行二期矫正手术。1例Frankel C级恢复到正常的E级。随访时无窦道形成、无假关节形成，末次随访期间没有复发，没有死亡病例。

3　讨　　论

颈椎结核手术适应证及时机选择　寰枢椎结核为少见部位的结核, 本组病例中5例仅占全组630例脊柱结核的0.8%。寰枢椎部位在脊髓呼吸循环中心的位置危险性比较大，一旦出现脱位的情况下，必须尽早手术治疗^[4]。但是该部位椎管直径比较大，如果没有脱位等紧急状态对于椎管内脓肿的压迫耐受能力比较强，许多病例可以单纯药物治疗^[5]。本组5例患者3例接受了单纯局部化疗治疗痊愈。其适应症为保守治疗无效1）经过局部化疗治疗疼痛缓解；2）年龄小体弱无法耐受开放手术者；3）没有明显的寰枢椎脱位者。如果局部化疗无效，疼痛严重不缓解，发生了寰枢椎脱位者放弃单纯微创治疗结合开放手术治疗。本组4例放弃局部化疗的治疗的患者中，上颈椎有2例。1例为临床症状改善不明显，1例为发生了寰枢椎脱位。

下颈椎结核的微创手术适应证为保守治疗无效：1）没有脊髓神经损伤症状的颈椎结核；2）脊髓神经损伤症状轻，局部化疗有效者；3）后凸畸形轻，局部化疗后没有明显增加或增加没有导致脊髓损伤症状者。如果微创治疗后临床症状不缓解，或者临床症状有加重者，可以修改治疗方法，结合开放病灶清除，植骨固定手术^[6]。本组4例放弃局部化疗的治疗的患者中，下颈椎有2例，均为临床症状缓解不满意，改为开放手术病灶清除，1例为钛网加自体骨融合，1例为后路侧块固定融合术。对于后凸畸形比较重；脊髓损伤症状比较重者；以开放手术治疗为首选。颈椎结核微创治疗的目的在于治愈结核病灶，对于保守治疗无效没有脊髓神经损伤症状，或者有脊髓神经损伤症状全身情况差无法接受开放手术治疗的患者，也是一种补救的治疗方法或取得良好的治疗效果。

合并脊髓神经损伤颈椎结核的治疗  脊柱结核合并脊髓损伤是该疾病最严重的状态，许多死亡病例和遗留残疾的病例均出自这组患者^[7]。本组630例患者中，出现脊髓神经损伤症状的患者82例，为13%。45例颈椎结核中，有10例合并脊髓神经损伤症状，为22.2%。247例胸椎结核中，有69例合并脊髓神经损伤症状，为27.9%。本组329例腰椎和腰骶椎结核中，有3例合并神经损伤症状，为0.9%。因此脊柱结核出现脊髓神经损伤胸椎最高，颈椎为次，腰椎最少。上颈椎结核中，没有出现脊髓神经损伤症状者，出现的病例均在下颈椎。而选择微创治疗的17例患者中，仅仅有1例疑诊风湿病而延误治疗的颈胸腰多部位脊柱结核患者出现了脊髓损伤症状，但是全身情况极差，无法耐受手术，实施局部化疗治疗，随访时脊髓功能达到Frankel E级。因此颈椎结核出现了脊髓损伤症状还是首选开放手术治疗。

影像学不是决定治疗方法的决定因素    影像学资料是脊柱结核的重要诊断手段^[8]，但是它们常常与临床症状不平行，常常见到椎管内有脓肿，脊髓受到压迫的患者，查体没有脊髓神经损伤症状。这样的患者可以在微创治疗的同时，密切观察病情的变化。微创治疗过程中4例改为开放手术治疗的患者，没有1例是因为出现了脊髓损伤症状的原因，3例是疼痛症状不缓解，1例是寰枢椎脱位导致颈部畸形。

畸形是决定治疗方法的一个主要原因    脊柱结核继发的后凸畸形是该疾病的另外一个严重的状态^[9]。颈椎结核主要导致前、中柱的破坏，本组病例中，颈椎结核没有见到附件结核。因此颈椎结核椎体破坏的结果主要导致颈椎后凸畸形。颈椎结核临床症状比较重，疼痛、功能受限等，使患者可以得到及早就医。借助于影像学、实验室检查，颈椎结核早期不难诊断。微创治疗方法适合于畸形不重的患者，因此本组入选的病例中都是早期的后凸畸形在10度以内的病例。后期治疗的结果是否会发生多么严重的后凸畸形，说法不一。本组病例末次随访的后凸畸形有3例超过了10度，1例6岁的儿童就诊时，后凸畸形在10度以内，末次复查达到了25度。术后已经随访4年，虽然暂时还没有临床症状，患儿还在生长发育中，在成人之前畸形是否会进一步加重，并出现临床症状还需要密切观察，该患儿有二期手术的可能性。

微创方法治疗颈椎结核的优缺点   微创手术创伤小，不需要严格的术前化疗，及时诊断及时实施治疗。微创治疗还有一个优势就是价格低廉，比较符合国情。对于保守治疗无效的颈椎结核开放手术可以取得良好的治疗效果^[10]，但是开放手术毕竟有并发症多费用高等缺点。对于单纯颈部疼痛、活动受限、没有脊髓损伤、后凸畸形不大的患者，微创方法不失为一种良好的补充。特别是对于没有脊髓损伤的患者，治疗中没有发现脊髓压迫症状加重的病例。但是微创治疗不做内固定，不能控制后凸畸形的产生和发展。因此要预见到颈椎结核后凸畸形的严重程度，特别是儿童型颈椎结核一定要密切随访，及时实施二期矫形治疗，防止结核病灶愈合后脊髓损伤类型的产生。不做内固定的另外其他缺陷是临床症状缓解没有开放术快，放置的局部用药管需要特别的护理，增加了护理的负担和住院时间。