经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿

张西峰 王岩 刘郑生 肖嵩华 刘保卫 张永刚 （解放军总医院骨科100853 北京市复兴路28号）
【摘要】目的：评价CT引导下经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿的疗效。方法：31例脊柱结核并脓肿患者，单侧脓肿25例，双侧脓肿6例，7例为脊柱结核手术治疗后复发者。术前Frankel分级D级5例，C级2例。在行全身化疗的同时，行CT引导下经皮穿刺病灶清除术，脊柱结核原发部位及脓肿部位放置双腔管进行灌注冲洗和持续局部化疗。结果：全组患者灌注冲洗管放置顺利，交叉感染1例，复发1例，1例改为手术治疗。1例原病灶清除术后复发者，本次治疗后1年复发椎管根结核，给予局部清创，继续局部化疗3个月后痊愈。局部化疗的时间53±23d，随访时间18±6月，患者的疼痛和脓肿消失，恢复正常活动功能。结论：经皮穿刺局部化疗治疗没有合并严重畸形和严重神经功能障碍的脊柱结核脓肿效果较好。北京301医院骨科张西峰
结核性脓肿传统上一直采用手术清除的方法治疗，并且避免进行长期引流，原因是拔除引流管后容易发生窦道形成，一旦发生继发感染即是“打开了死亡之门”^[1]。我们将慢性骨髓炎病灶清除和闭式引流技术^[2]进行改良，2001年12月~2003年12月对我院收治的31例脊柱结核脓肿和/或腰大肌脓肿患者施行CT引导下经皮穿刺病灶清除术后进行灌注冲洗闭式引流、持续局部化疗和全身化疗，取得了良好的效果，报告如下。
1  临床资料
31例患者中男17例，女14例，年龄8~73岁，平均43±18岁。患者表现为腰背部疼痛、活动受限。病灶位于胸椎12例，胸腰段4例，腰椎10例，腰骶椎5例。累及单椎体1例，双椎体24例，3椎体2例，4椎体2例，7椎体2例。单侧脓肿25例，双侧脓肿6例。术前ESR53±21mm/h，Frankel分级D级5例、C级2例。后凸3°~30°平均12°。10例患者有其他部位结核病史。7例患者有既往的脊柱结核开放手术治疗复发史。26例脊柱稳定性受到影响，表现为腰背部疼痛，拾物试验阳性或活动受限、脊柱后凸畸形。X线片表现为椎间隙狭窄、椎体破坏，CT可见受累椎体破坏、死骨、椎旁脓肿，MRI显示椎旁脓肿、脊髓受压、后凸畸形（图1，3）。
2  治疗方法
2.1 入路的选择：胸椎从横突的上方进入椎间隙和椎旁脓肿；腰椎从Kambin三角进入椎间隙，从腰大肌皮肤投射点直接进入脓肿。
2.2 清除原发病灶：手术在局部麻醉下进行。穿刺针在CT引导下进入分别进入椎间隙和脓肿，置入导丝，然后在导丝引导下逐级置入扩张管，最后的扩张管内径达6mm。从扩张管内放出脓液，清除病灶内的肉芽、死骨、坏死组织，最大限度达到硬膜囊减压的目的。最后从扩张管内放入双腔管。胸椎选用4.12mm，腰椎选用4.76mm双腔引流管。引流管的数目根据脊柱病灶和脓肿的多少而定，从2-5枚不等。
2.3 术后处理：手术结束后立即连接引流管和进水管，每日1000~1500ml生理盐水加入0.6~1.2g异烟肼，每日24h冲洗。冲洗液清亮后将拔出双腔管，更换为直径0.7mm的单腔管，每日注射异烟肼0.1g