正确把握腰椎间盘突出髓核摘除后椎间融合问题【转摘】

《中国矫形外科杂志》 作者：毛宾尧

　传统腰椎间盘突出症髓核压迫腰神经，出现马尾神经支的麻痹症状体征，可累及1节段、2个节段甚至3个节段，少还有累及节段；还有侧与两侧神经根受压，其神经受压的症状体征更多而广泛现代影像学能显示单节段和多节段发病。但真正有神经压迫症状、体征者，常见只有1个或2个节段。腰椎的影像学无论是X线或CT、MRI，其椎体的后序列尚好，小关节对合正常，表明该段脊柱的稳定性良好，单纯摘除突出髓核能获得满意疗效，毋需采用椎间融合术。北京301医院骨科张西峰
   
　　1  椎间融合的适应证
   
　　在上述情况下，合并有同节段脊椎不稳或Ⅰ°滑脱时，在椎体间放置融合器是必要的，也是正确的。当腰椎过伸、过屈位X线片显示Ⅱ°及以上滑脱时，注意椎弓根可能不连、骨折（陈旧），或严重增生，即使摘除突出髓核后行椎间融合器植入术，仍是无济于事的，应当采取腰椎后路椎弓根钉棒（板）系统复位固定，同时植入Cage融合该节段，这是无可奈何之举，的是不使脱位加重影响腰椎活动和生活质量。
   
　　2  盲目植入椎间融合器的危害
   
　　除上述无原则植入Cage外，近年还有借助器械在后路行腰椎间盘突出髓核摘除术试图在微创手术潮中，创用经镜植入融合器，甚至植入了节段融合器，并认为应作为“常规”规范性手术，这是没有依据的。
   
　　也有人在后路摘除突出髓核时，“常规”植入腰椎体间融合器或刮除上、下软骨终板进行自体+异种制备骨植入融合亦无必要。
   
　　殊不知，这种盲目植入融合器融合腰椎所带来的危害：（1）更多椎节丧失活动功能；（2）促进邻椎退变，腰椎功能逐渐受限，并扩及邻椎的邻椎；（3）手术危及椎前、椎旁血管神经风险增大；（4）融合器或其他植入物滑移进入椎管造成椎管内压迫。其中重要的原因是这种植入融合为非生理性，术后2～3年后迅速退变的不良后果又迅速向邻椎扩展。
   
　　当腰椎间盘突出伴有腰椎不稳和Ⅰ°滑脱时不植入融合器融合腰椎，势必受到近期再手术的压力。
   
　　传统腰椎间盘突出髓核摘除术可以经2～3 cm切口、椎间骨窗摘除，甚少需要一侧椎板切除再摘除髓核，更不需要行全椎板切除来摘除突出髓核。借口因半椎板或全椎板切除手术可能引发后期脊椎不稳而扩大施行椎体融合的医生，应考虑改进你的手术，不要图省事，经全椎板切除完成本可以开窗完成的手术。因病情需要如全椎板切除行椎管扩大手术后，也未必都需要行椎间融合。骨科医师应有准入规范和良好的职业操守。
   
　　3  源于手术过度
   
　　不能正确掌握手术适应证，无原则扩大手术范围，属于手术过度或过滥，源于个人表现、盲目追求椎间融合例数、或另有不纯他图。我们的医生切不可沾染少许，要为病人长远利益和健康着想着力。
   
　　手术过度、过滥与腰椎间盘突出症伴椎间盘病的患者施行人工椎间盘置换或人工髓核置换属于不同概念，这两种方法源于近年国内、外创导的新方法，有其独特的功效，尽管有些问题还在改进中。人工椎间盘置换可以获得活动椎间盘功效，邻椎不会因此加速退变，无复发问题，但手术创伤扩大。人工髓核置换少数医院开展多年，近期疗效尚佳，远期疗效尚需进一步观察。我们真诚地希望有更多更好的治疗方法奉献患者。