腰椎间盘突出症手术治疗有必要放置椎间融合器吗？【转摘】

李佛保（转载于中国矫形外科杂志）

采用经典的髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）已有70余年历史，量文献总结显示该方法以良好的手术效果经受了较长时间的考验随着近年来各脊柱内固定器械、椎间融合器（cage）及人工椎间盘等内植物的迅速发展，部分手术医师亦将腰椎融合或人工椎间盘置换应用于单纯LDH患者，笔者认是值得商榷的问题。北京301医院骨科张西峰

    首先应明确，只要将患者症状、体征与影像学检查三者密切结合，严格把握手术适应证，术中精细操作再配合以正确的康复治疗，传统的单纯开窗髓核摘除术对单纯后外侧型LDH完全可以取得良好的即刻及长期手术效果。国内外众多文献已证明其优良率在80％到95％之间。Yorimitsu等回顾分析了72例LDH患者行标准椎间盘摘除术最短10年（10～22年）远期随访的效果，JOA评分改善率平均为73.5%（满分15分，术平均6.3分，术后平均12.7分），结论肯定了该术式效果良好（favorable）。Mariconda等2006年发表了一项椎间盘切除术治疗LDH最短达25年（25～32年）的随访，随访率为69％（201／348例）。作者采用了为准确的SF-36及Oswestry评分，结果显示患者满意率为90％；若可以重新选择，仍有89.6％的病人愿意再做该手术。国内侯树勋教授等2003年发表的1组多中心研究显示，通过对104例患者平均12.7年（8～20年）的随访，行开窗组、半椎板切除组及全椎板切除组的优良率分别为83.8％、77.3％和43.5%，自觉手术满意率分别是100％、100％和91.7％。尽管术后9年病变椎间隙高度平均下降36％，但并未出现局部不稳。

    其次，作者也客观看到，像其他任何一种治疗手段一样，经典手术也并非完美无缺，术后可能不同程度存在残留腰痛、复发需再手术等问题。Yorimitsu等在大于10年的随访中发现腰痛残留率74.6%；二次手术率为12.5％（9／72例），其中7例是因为同一间隙复发，1例不同间隙复发，1例瘢痕形成压迫神经根，其他学者报道的二次手术率也大都在6％到15％之间。残留腰痛的确切原因尚不清楚，作者推测残留腰痛与椎间盘退变自身有一定关系；还应看到的是其中绝大多（61.9％）是偶尔的轻微疼（occasional & mild LBP），只有12.7％的患者是较重疼痛（frequent mild or occasional severe LBP）。另外，髓核摘除后椎间隙高度降低是一个普遍问题。但许多基础和临床的研究表明，椎间隙狭窄绝大多数情况下并不会发生椎间不稳和椎间孔和神经根的受压，前面提到的长期随访也证实了这一点。

    第三，椎间融合器（cage）的应用指征。使用cage的腰椎椎体间融合术目的是部分恢复椎间隙高度，提供前柱支撑以增加融合率，同时避免髂骨取骨区并发症；其植入可通过后路（PLIF，适用于L3～S1间隙）或前路（ALIF，适用于L3以上间隙）完成。部分学者为增加稳定性联合应用椎弓根螺钉固定系统。无论采用何种方式，脊柱融合术归根结底的目的都是消除椎间关节的运动，而对于一个单纯LDH患者，其病理变化是髓核突出对神经根造成机械压迫或伴局部炎症反应刺激神经根，不存在理由选择创伤及费用均增加数倍的融合手术。另一方面，金属植入物长期在体内是否会产生塌陷、异物反应、松动甚至脱位压迫神经尚不得而知。据统计，与单纯减压手术相比，腰椎融合术的并发症（如内固定失败、感染、神经损伤等）将翻一番，需要输血的几率将增加5倍；融合术后相邻节段退变加速可能导致相邻节段病（adjacent segment diseases）的发生，文献报道其5年与10年发生率分别为16.5％和36.1％。

    具体到LDH患者，如何考虑在髓核摘除减压的同时实施融合手术? Satoh等通过498例患者5年随访的结论是：对于伴有巨大突出物（massive herniation，定义为脊髓造影时造影剂完全中断）或节段不稳者建议行PLIF手术；同时也强调，不伴有这些情况的初次手术患者不应做融合。笔者总结LDH在合并下列情况时可考虑融合：（1）已有节段不稳；（2）伴椎管狭窄或其他情况需全椎板及关节突切除减压，或极外侧型突出需一侧关节突切除，可能导致后柱结构不稳者；（3）翻修手术，可能影响脊柱稳定性或其他节段突出；（4）胸腰段（如T12／L1或L1、2）椎间盘突出者。

    2005年11月在苏州举行的全国腰椎退行性疾患座谈会上，98.4％的与会专家认为对于单纯后外侧型LDH应采用单纯开窗髓核摘除术，而不必采用腰椎融合或人工椎间盘置换术。2000年3月美国开始的一项大规模的多中心随机临床试验（the spine patient outcomes research trial,SPORT）亦是将标准的开放椎间盘切除术与保守治疗的效果作对比。 一种好的治疗方法，应该是以最小的手术创伤、最少的并发症、最低的经济负担取得优良的即刻及远期治疗效果。例如，即使人工髋、膝置换手术已取得20年左右的优良效果，其指征仍限制在55岁以上的老年人；对于中年LDH患者，一个较小的且可以取得满意疗效的手术被较大的且有内植物的手术代替，哪怕追踪10～20年效果好，也不能说就是理想的方案。作者提倡创新，但并不是每一项新技术都一定优于传统治疗方法。经典的髓核摘除手术仍是治疗腰椎间盘突出症的金标准，将腰椎融合或人工椎间盘置换应用于单纯LDH患者不是正确的选择。

读后感：作者是一位受人尊敬的老前辈，前辈的观点是：经典的髓核摘除手术仍是治疗腰椎间盘突出症的金标准，将腰椎融合或人工椎间盘置换应用于单纯LDH患者不是正确的选择。我认为前辈反对的观点是正确的，树立的观点是值得商榷的。

当时在丁香园的答复如下：

事物是发展变化的，否则LDH就一直是开窗、半椎板、全椎板摘除的方法。客观的事实并非如此，我们医院LDH（需要开放手术的病例）向两个方向发展。

1、单纯椎间盘摘除的手术被局部麻醉下的内窥镜下椎间盘摘除术替代。
2、巨大的需要破坏小关节的、合并不稳的、脊柱侧弯的、椎管狭窄的病例，被内固定椎间融合所替代。
3、少量的病例施行保留椎间活动度的方法治疗。

在李老的融合手术适应症上，我们对某些适应症开始引用微创的方法进行单纯摘除和融合手术治疗。比如：极外侧型椎间盘突出，应用内窥镜的方法，可以在局部麻醉下施行手术，而不必须施行单纯关节突切除。新的方法不是一味求大，也是向两个方向发展。

我们要牢记老前辈的嘱托，把工作做的更好