经皮穿刺局部化疗治疗老年性脊柱结核_专家库

张西峰主任医师 医院：北京301医院科室：骨科

经皮穿刺局部化疗治疗老年性脊柱结核

张西峰王岩刘郑生张伯勋王继芳刘玉杰梁雨田
【摘要】目的：研究CT引导下经皮穿刺局部化疗治疗老年性脊柱结核的疗效。方法：23例60岁以上的老年性脊柱结核患者，19例行CT引导下经皮病灶清除局部化疗，4例行病灶切除，内固定治疗。结果：所有患者平均卧床3～6月，没有交叉感染、窦道形成和复发。21例患者恢复生活自理。1例Frankel D级的局部化疗的患者1月后发现症状和体征加重，改为手术治疗，术后瘫痪不全恢复。结论：老年脊柱结核患者多数合并其他系统疾病，无法耐受切开手术。经皮穿刺局部化疗创伤小、花费少、风险小，大多数患者可以恢复患病前的日常生活状态。北京301医院骨科张西峰
骨与关节结核是常见的肺外结核，其中脊柱结核大约占75％。随着我国逐渐进入老龄化社会，高龄脊柱结核患者也逐渐增多，现将我院骨科2002年1月～2004年7月收治的23例60岁以上的脊柱结核患者的治疗进行总结。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2002年1月～2004年7月收治脊柱结核81例其中60岁以上的患者23例，占28.4％。其中男15例，女8例，年龄为61～80岁之间，平均68.8±5.6岁。发病部位：颈椎3例，胸椎8例，胸腰段1例，腰椎11例。合并不全瘫痪6例，Frankel C级1例，D级5例。
并发疾患冠心病1例、老慢支1例、高血压3例、糖尿病2例、脑血管意外1例、起博器术后1例、冠脉支架术后1例、全髋关节置换术后2例。既往同类疾病史：结核性胸膜炎2例、肺结核3例、肾结核术后1例。20例患者为2椎体受累，3例为单椎体受累。1例出现单侧、1例出现双侧腰大肌流注脓肿。
病程及用药时间病程最短3个月，最长24月，平均6月。应用抗结核药物，最短1天，最长3周，平均7天。
1.2 临床特点
（1）多数患者均有其它系统慢性病史，所有患者脊柱患病部位疼痛、活动受限，8例患者有明显的消瘦、乏力病史；（2）6例患者有其他部位结核病史；（3）查体：所有患者均有脊柱固定压痛，5例患者有神经受压的症状和体征；（4）X线片：所有患者均可见不同椎体破坏、椎间隙狭窄、消失、死骨，椎旁软组织影；（5）CT及MRI均有明显死骨和/或脊髓受压征象。（6）所有患者均有CT引导下穿刺活检或手术的病理诊断。
1.3 治疗方法
19例患者接受CT引导下经皮清创局部化疗治疗，其中1例1月后改为手术治疗。所有3例颈椎结核患者和1例胸椎结核患者接受病灶切除内固定术。病灶清除术为根据脊柱结核的不同部位选择常规的手术入路，清除病灶后常规放置链霉素1～2克。术后伤口内放置硬膜外管进行局部化疗6周[1]。
经皮穿刺局部化疗方法：采用4-6mm直径的穿刺针，根据术前X线片、CT或MRI资料，在CT下根据定位片寻找并确认发生病变的椎体，改用薄层扫描。在胸椎行肋骨上后外侧入路，在腰椎行后外侧入路经Kambin三角进入椎间隙。脊柱结核患者病灶有脓肿采用在CT引导下经皮置管灌注冲洗引流术。病灶有脓液的患者，放置灌注和引流管。病灶没有明显脓液的患者，术毕病灶置入硬膜外管进行持续局部化疗。
灌注冲洗和局部化疗的药物：灌注液为500ml生理盐水加0.3～0.5g异烟肼，24小时维持灌注。局部化疗药物为异烟肼和链霉素，局部化疗的时间为6周。
2 结果
患者无术中及术后的手术并发症，随访期间没有死亡。2年半期间，所有就诊的患者没有因为各种原因，如：年龄大、体衰、冠心病、高血压、糖尿病、脑血管意外、起博器术后、冠脉支架术后、全髋关节置换术后等以及既往的结核性胸膜炎、肺结核、肾结核术后合并症而放弃经皮穿刺局部化疗治疗。
23例中19例为胸椎到腰椎的患者，应用经皮病灶清除局部化疗的方法治疗，3~6月开始下地活动，平均3月ESR恢复正常。随访期间没有复发，症状和体征没有加重。1例FrankelC级恢复为D级、4例D级的患者均完全恢复。1例胸8、9椎体结核FrankelD级的患者既往有肺结核和糖尿病病史，治疗中发现脊柱疼痛始终不能缓解，1月时发现双下肢不全瘫体征加重，考虑为多耐药脊柱结核改为手术治疗，术后瘫痪不全恢复。4例手术治疗患者中3例为颈椎、1例为胸椎结核患者。3例颈椎结核患者的首要症状均为颈椎病的症状和体征，行病椎切除钛网异体骨置入钛板内固定。1例胸椎结核患者合并粟粒性肺结核，椎体破坏严重，患者脊柱疼痛严重无法平卧休息。经过保守治疗一般情况改善后，进行前路一期病灶切除钛网自体骨植入，钉棒内固定。局部化疗的同时开始全身化疗的时间9~18月，平均12±4月。经过1～2.5年随访，所有患者病变没有复发、22例患者恢复生活自理，其中1例术后1年时死于心包恶性肿瘤；其余2例70岁以上的患者由于其他疾病生活无法自理。