骶神经根囊肿生物蛋白胶注射治疗远期随访

【摘要】目的：评价生物蛋白胶注射治疗骶神经根囊肿的远期疗效。方法：从1998年4月~2003年5月行CT引导下经椎板穿刺生物蛋白胶注射治疗骶神经根囊肿64例，对患者进行电话、信件问卷和影像学随访评价，应用Oswestry量表对术前术后症状进行评价，结果进行配对T检验。结果：37例获得随访，随访时间2~7年，平均5年，随访率57.8％。术后腰骶部疼痛、间歇性跛行和骶神经根刺激症状均得到不同程度缓解。Oswestry评分治疗前52±24，治疗后27±12，结果进行配对T检验P<0.01。无感染、神经损伤和脑脊液漏发生。结论：生物蛋白胶注射是一种有效的骶神经根囊肿治疗方法。北京301医院骨科张西峰

骶神经根囊肿的症状复杂、体征不多。因此在治疗的时候一定要准确把握治疗的适应症，才能获得良好的治疗效果。我院从1998年4月开始应用生物蛋白胶注射治疗骶神经根囊肿，对此进行远期随访和回顾。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对1998年4月~2003年5月行CT引导下经椎板穿刺生物蛋白胶注射治疗骶神经根囊肿64例患者进行电话、信件问卷和影像学随访评价。随访时间为2～7年，平均5年。对术前术后的症状进行Oswestry量表评分对比。获得随访37例，其中男16例，女21例；年龄19~80岁，平均52岁。病程3个月~9年。囊肿部位：S12 19例，S23 18例。单发25例，多发12例。

1.2 影像学检查：

MRI表现为T1加权像低信号，T2加权像高信号，即长 T1 长T2信号；5毫升以下的囊肿呈现为梭形、水滴形；多个囊肿呈现为葡萄串状，或者通过每个骶神经根穿出神经根孔。体积较大的呈现为不规则的马铃薯型；整个骶管内被扩大的囊肿充填，骶管扩张，骶骨椎板菲薄；可以进入骶前间隙与直肠相邻，导致患者出现里急后重感。囊肿的大小为1~15ml，1例囊肿大于20ml。合并的骶尾部硬膜囊结构缺陷有：硬膜囊低位、硬膜囊不对称、脊髓拴系。骨骼结构缺陷有：骶椎腰化、骶椎腰化不全、腰椎骶化、腰椎骶化不全和先天性脊椎裂。

1.3 骶神经根囊肿生物蛋白胶治疗前准备：

1.3.1 X线片、MRI等影像学资料齐全，排除椎间盘突出、椎管狭窄、腰骶部先天性结构缺陷等原因导致的症状和体征。

1.3.2 排除精神性和心理性疾病, 对伴有明显焦虑和抑郁等神经症的患者，应作有关的调查。排除与骶神经根囊肿无关的疼痛不适、面部潮红、出汗、焦虑、心悸等交感神经症状和神经衰弱症状。

1.4 骶神经根囊肿生物蛋白胶治疗的适应症：

1.4.1 久坐、站立或行走后，大腿后部和小腿后部憋胀、沉重麻木，直腿抬高试验阴性。间歇性跛行，排除椎管狭窄的原因。卧床休息可自行缓解。Oswestry评分在30分以上。

1.4.2 站立位时会阴部、马鞍区和股后感觉异常、肛门及阴道内烧灼样疼痛、排尿功能紊乱、性功能异常等马尾神经刺激症状。

1.4.3 二便功能异常者需要排除脊髓拴系等原因导致的神经性膀胱和大便功能异常，必要时治疗前进行尿流动力学、胃肠通过试验、肛门直肠测压或肛门直肠指检。

1.5 骶神经根囊肿生物蛋白胶治疗的禁忌症：

1.5.1 无MRI资料，不能除外其他原因导致的腰骶部症状。

1.5.2 合并精神、心理疾病倾向，没有进行过神经心理测评和相应的鉴别诊断。

1.5.3 不能排除各种原因导致的充盈性尿失禁、小便无力、便秘和排便无力等，以及单纯二便功能障碍。

2 治疗方法

应用刘玉杰的方法，其中34例应用椎板穿刺的方法，3例椎板菲薄或缺失，应用注射器直接穿刺注射。注射后患者严格卧床3周。33例为单个囊肿穿刺，4例为两个以上囊肿穿刺。

3 结 果

37例患者中有2例接受过切开手术治疗，6例患者接受2次注射治疗，其中4例为多发囊肿中不同囊肿的治疗。4例与治疗前相比没有改善，其中1例为二便功能障碍；1例囊肿小于0.5ml，职业为司机；1例年龄80岁，合并腰椎退行性改变和骨质疏松；1例为垂体腺瘤肢端肥大症术后的患者治疗后疗效不明显。生物蛋白胶注射后有5例出现头痛、恶心、发热症状，经过3～5天缓解。1例囊肿体积在20ml的患者注射后合并呕吐，症状间断延续8周。远期随访，与治疗前相比没有症状体征加重者。

对患者的症状进行Oswestry评价，治疗前为52±24，治疗后随访27±12。对患者治疗前后的Oswestry评分进行配对T检验P<0.01。

影像学随访显示：注射生物蛋白胶后囊肿呈现为絮状[图1]或者均匀的信号改变[图2]，囊肿的大小与治疗前没有明显改变。

4 讨 论

4.1 骶神经根囊肿的简介

骶神经根囊肿名称混乱如：骶管囊肿、骶神经根周围囊肿、骶管蛛网膜囊肿、骶管内囊肿、骶部硬膜外囊肿、骶管内脊膜囊肿、骶神经束膜囊肿等。1932年Enderle通过椎管造影发现了骶骨内的硬膜囊膨大，将它称为骶骨内的硬脊膜膨出。1948年Tarlov描述了骶神经根形成的囊肿、临床意义和发病机理。因此骶神经根囊肿又被称为“Tarlov”囊肿，它是骶部神经根神经外膜的疝或隆起。经过MRI普查发现，4％的人存在骶神经根囊肿，但只有少数的人才有症状和体征。1988,年Nabors将脊神经根囊肿分型为I型：没有神经根的硬膜外囊肿；IA：脊神经根硬膜外囊肿；IB：骶神经根囊肿。II型：有神经根的硬膜外囊肿；IIA：脊神经根硬膜外囊肿；IIB：骶神经根囊肿。III型：脊神经根硬膜囊内囊肿。

骶神经根囊肿是比中枢神经系统先天性畸形更轻的腰骶部神经系统发育性缺陷。其在人群中的发生率为4%，其中只有20%会逐渐出现需要治疗的神经症状和体征。虽然临床工作中发现腰骶部手术后可以发生继发性神经根囊肿，但是从长期的临床观察中没有找到囊肿逐步进展的证据。骶神经根囊肿发病的基础是腰骶部椎管较宽大，与人类直立后导致的体位性压力有关。但它也不是人类特有的缺陷，造成的神经功能损害多在成年以后出现和逐渐加重。神经功能损害的症状和体征与多种因素相关，若处理不当，后果严重。

4.2 生物蛋白胶治疗骶神经根囊肿的机理

本组治疗的骶神经根囊肿患者症状多数与体位有明显的关系。表现为久坐、站立或行走后出现症状或加重，卧位后症状减轻。生物蛋白胶注射后在囊肿内发挥充填的作用，使患者的症状得以缓解。在2次治疗的患者中有囊肿内生物蛋白胶被吸收的现象，再次注射生物蛋白胶仍然可以获得良好的疗效。椎管造影发现多数骶神经根囊肿与蛛网膜下腔有交通，因此我们认为站立位时囊肿内脑脊液形成的流体静压是引起症状的主要原因。囊肿内注射生物蛋白胶后占据囊肿内形成充填，对脑脊液交通形成封堵，消除站立位时脑脊液对骶神经根的刺激，因此缓解了患者的症状。

4.3 骶神经根囊肿适应症的选择

腰骶部疼痛不适的原因很多，其中部分中青年患者常常合并精神、心理障碍，以焦虑不安、恐怖、神经衰弱、强迫症和抑郁情绪为主。有的患者出现部分强迫症的表现，主要表现为强迫观念，强迫动作少见。患者的性格表现为主观、任性、急躁、好胜、自制能力差。在进行腰骶部MRI检查时发现骶神经根囊肿后即出现强迫观念和意念。患者需要进行精神心理学治疗或合并骶神经根囊肿的治疗。该类患者大约占到接诊患者的2-5%，这样的患者按照骶神经根囊肿治疗疗效差。

骶神经根囊肿可以并发于先天性神经系统畸形，如脊髓拴系、多发脊神经根和骶神经根囊肿等。该类患者神经系统功能损伤重，生物蛋白胶注射疗效不佳。囊肿小于0.8mm直径以下，产生症状的致病性不强，疗效不肯定。大于20ml者，生物蛋白胶注射后脑膜刺激症反应强烈，宜慎重使用。

骶神经根囊肿的诊断依赖MRI的普及应用。在脊柱外科临床工作中经常看到单纯依赖CT，导致误诊误治的病例，因此随着经济水平的逐步提高，MRI正在成为脊柱外科的常规检查项目。