亚临床甲状腺功能亢进症

　　
　　亚临床甲状腺功能亢进症是指血清促甲状腺激素（TSH）水平降低而游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）水平正常。没有临床症状或症状不确切、不特异的情况。
　　近20年来，随着超敏甲状腺功能检测技术的发展和对无症状患者甲状腺普查的增多，临床上产生了一个新的诊断名词??亚临床甲状腺功能亢进症。对这一疾病的临床意义以及是否应对其治疗，目前仍有争议。
　　在碘充足地区，引起明显甲状腺毒症最常见的原因是Graves病，Graves病的早期可表现为亚临床甲状腺功能亢进症。亚临床甲状腺功能亢进症的另一常见原因是多结节或单结节毒性甲状腺肿。有的多结节性甲状腺肿（Plummer病）在自然病程中逐渐出现功能自主性结节，首先引起亚临床甲亢症继而出现明显的甲状腺功能亢进症。
　　外源性甲状腺激素的使用常常引起亚临床甲状腺毒症，即医源性亚临床甲状腺毒症，是对甲状腺功能减退症患者进行过量的甲状腺激素替代治疗或对甲状腺癌患者进行TSH抑制治疗的结果。有自主性结节的老年患者，由于放射性造影剂、乙胺碘呋酮或其他含碘药物等外源性碘负荷的增加可诱发甲状腺功能亢进症。
　　亚临床甲状腺功能亢进症须和引起血清TSH水平降低的其他原因相鉴别，如非甲状腺性疾病、妊娠、垂体或下丘脑功能不足、药物因素如糖皮质激素、多巴胺、阿斯匹林等的应用。
　　亚临床甲状腺功能亢进症通常是无症状的，但在一些研究中发现，部分患者中可能会出现一些轻微的体征和精神上的症状。荷兰有研究报道，情绪紊乱在TSH水平受抑制的患者中非常常见，而其中多数是亚临床而非明显的甲状腺功能亢进症患者。
　　Schlote-Sautter等对20名临床甲亢患者、15名亚临床甲状腺功能亢进症患者和5名甲状腺功能正常的对照者的症状和体征进行分析评估。发现亚临床甲亢患者的症状虽然少于明显的甲亢组，但较正常对照者多。这些症状主要是颤抖、心悸和疲乏。亚临床甲亢患者和明显的甲亢患者一样，抑郁症的发生率较正常对照组明显增加。
　　从理论上讲，凡甲状腺毒症，无论是亚临床还是明显的甲亢，都会增加绝经后妇女骨质疏松的危险性。在甲状腺毒症时，成骨细胞和破骨细胞的活性均增加，出现骨吸收的净增长。在明显的甲状腺毒症患者中，骨吸收的增加可能偶尔会引起高钙血症，更常见的是骨密度的下降。皮质骨比骨小梁受影响更为严重。
　　关于亚临床甲状腺功能亢进症对骨骼的影响，学者们的研究得出了相互矛盾的结果。多数学者的研究结果表明接受TSH抑制剂量的L-T4治疗的患者骨密度下降。如首先进行这方面研究的Ross等学者研究提示接受TSH抑制剂量的L-T4治疗的患者骨密度下降。在一大型的对绝经后妇女的研究中，Schneider等发现L-T4日剂量＞200mg的妇女与服用L-T4日剂量＜200mg妇女相比，前者多处骨骼的骨密度均有明显下降。Lehmke和Kung等学者发现继发于TSH抑制剂量的L-T4治疗的亚临床甲状腺功能亢进症的绝经后妇女骨密度下降。Campell等报告接受抑制TSH剂量的L-T4治疗的甲状腺功能减退的绝经后妇女与替代剂量的L-T4治疗的绝经后妇女相比，骨转换指标有所增加。L-T4治疗似乎对骨密度并无明显影响，然而这是指在替代治疗剂量前提下，而不是TSH抑制剂量。在一项为期两年的前瞻性研究中，Guo等指出接受抑制剂量的L-T4治疗的绝经后妇女在转为替代剂量治疗后骨密度有所增加，骨转换指标下降。内生性亚临床甲状腺功能亢进症似乎与抑制剂量的L-T4治疗一样带来同样的危险。Mudde等发现未经治疗的多结节甲状腺肿所致的亚临床甲状腺功能亢进症的妇女与甲状腺功能正常的对照组相比，前臂骨骨密度有显著下降。但Grant等发现长期接受TSH抑制剂量L-T4的绝经后妇女、替代剂量的L-T4的绝经后妇女以及正常甲状腺功能的对照者中，三组之间前臂骨骨密度没有明显差异。
　　明显的甲状腺功能亢进症可增加骨折的危险性，但在亚临床甲状腺功能亢进症中这方面数据尚不确切。如苏格兰的一项研究中，对绝经后妇女平均随访8.6年，发现接受替代剂量L-T4治疗的绝经后妇女与接受TSH抑制剂量的患者相比，骨折发生率两组之间并无显著差异。最近一项大规模前瞻性研究报告，对65岁以上的血清TSH水平≤0.1mIU／L的绝经后妇女，平均随访3.7年，脊柱和髋部骨折危险性均有增加。但也有学者认为，如果血清TSH水平在正常范围，那么甲状腺激素的应用与骨折危险性增加并无直接关系。
　　至于亚临床甲状腺功能亢进症对男性和绝经前妇女之间骨的影响无肯定意义。Mar-coccil等报告接受TSH抑制剂量的L-T4治疗的男性患者骨密度没有下降的证据。Lecomte等报告接受抑制剂量L-T4治疗的绝经前妇女与正常甲状腺功能的对照者相比血清降钙素水平有明显的增加。Foldos等发现在患有内源性亚临床甲状腺功能亢进症的绝经前妇女，腰椎、股骨颈、桡骨干骨密度均无明显下降。而Harvey等阐明在接受抑制剂量的L-T4治疗的绝经后妇女，尿中骨转换指标有所增加，而在相似L-T4剂量的绝经前妇女未发现骨转换指标有任何增加。同样，Gurlek和Gedik对一组伴有内源性亚临床甲状腺功能亢进症的绝经前妇女的研究中发现，与正常甲状腺对照组相比，未发现前者有任何骨转换的增加或骨密度的下降，尽管在之后的Paul等的研究中报告，TSH受抑制的绝经前妇女髋部而非腰椎的骨密度有较小的却具有统计学意义的下降。
　　文献中关于TSH抑制剂量的L-T4对绝经前及绝经后妇女骨的影响的报道存在一些差异。两项大规模的偏态分析得出相似的结论，即TSH抑制剂量的L-T4使绝经后妇女的骨密度有所下降。
　　伴有亚临床甲状腺功能亢进症的绝经后和围绝经期妇女可能是雌激素或二磷酸盐治疗的非常好的适应症，因为他们均可预防甲状腺相关的骨量丢失。Rosen等报告循环静脉血中，二磷酸盐可使接受TSH抑制剂量的L-T4治疗患者的骨密度增加，同时接受雌激素替代治疗和L-T4治疗的妇女与单独应用L-T4的患者相比，骨密度明显增加。Lecomte等阐明接受TSH抑制剂量的L-T4和雌激素替代治疗的绝经后妇女与正常甲状腺功能对照组相比，骨转换指标和骨密度无显著差异。
　　明显的甲状腺毒症可加重原有的心脏疾病，特别是与心动过速及房性心率失常有关，还可加重心绞痛。甲状腺毒症在活动时可使心室功能受损，但在休息时可增强心肌收缩力。心动过速缩短了舒张期冠状动脉的灌注时间。所有这些因素导致了心肌病变的发展和充血性心力衰竭。亚临床甲状腺功能亢进症也可引起显著的心功能异常。
　　Biondi等对一组10名患者进行心功能及活动耐量的检查，所有患者均接受了至少5年以上的TSH抑制剂量的L-T4治疗，并且都有劳力性呼吸困难。研究发现，与正常对照相比，TSH抑制组休息时左室舒张期灌注受损，活动时左室射血分数有所增加，活动耐量有明显下降。值得注意的是，这些表现在经过4个月的b阻滞剂治疗后有所改善。同一研究小组在另一观察中发现，与对照组相比，接受长期TSH抑制剂量L-T4治疗的患者平均心率有明显增加，房性期前收缩更为多见。在超声心动检查中左室肥厚更为普遍。然而，Shapiro等对17名接受TSH抑制剂量L-T4治疗但无症状的患者进行观察，结果发现与对照组相比在平均心率、房性期前收缩发生率以及平均射血分数均无明显差异。左室质量指数（massindex）虽然仍在正常范围内，但较正常对照组有明显增加。
　　Tenerz等对40名亚临床甲状腺功能亢进症患者及对照组进行观察，发现亚临床甲状腺毒症组中，发生房颤的占28％，而对照组为10％。从英国伯明翰（Framingham）心脏研究所得数据显示，年龄在60岁以上的患者随访十年以上，血清TSH水平在低限（＜0.1mIU／L）的患者房颤的累积发生率为28％，而TSH水平正常组为11％。在这一观察中13名出现房颤而TSH在抑制水平的患者中仅有2名在随访过程中发展为明显的甲状腺功能亢进症，其余均为亚临床甲状腺功能亢进症。这一发现有重要的临床意义，因为甲状腺毒症所致的房颤中有15％的患者可能合并血栓栓塞。
　　亚临床甲状腺功能亢进症是否应予以治疗目前尚有争议。针对亚临床甲状腺功能亢进症的临床表现可进行对症治疗：骨质疏松者可以应用雌激素替代或使用二磷酸盐治疗，心动过速者可使用b阻滞剂。然而，一旦确定TSH水平持续性受抑制，就应给予抗甲状腺治疗，应用小剂量的甲巯咪唑／他巴唑（MMI）、卡比吗唑／甲亢平（CBI）或丙基硫氧嘧啶（PTU）使血清TSH处于正常水平。对伴有甲状腺肿的患者也可进行131I治疗。在甲状腺功能减退症（非甲状腺癌患者）治疗中如果TSH水平较低，那么L-T4的剂量应该每3～4个月减量直至血清TSH水平正常。在两项小规模研究中发现抗甲状腺药物治疗对骨质疏松有一定益处。另外，对亚临床甲状腺功能亢进症的治疗可减少房颤的危险性。一些作者提倡对亚临床甲状腺功能亢进症采取积极的治疗，而另一些学者则持观望态度，认为直到出现明显的甲状腺功能亢进症再予以治疗。Samuels等指出治疗的适应症包括有无法解释的体重下降的老年患者、骨质疏松的妇女以及那些有房颤危险因素的患者。
　　亚临床甲状腺功能亢进症主要是一实验室诊断。年龄在65岁以上的人群中发生率可达3.9％。临床表现可有情绪紊乱。已有明确证据表明可有骨密度的下降，特别是绝经后妇女。老年女性骨折的危险性也可能增加。亚临床甲状腺功能亢进症对心脏有一些影响，最明显的是房性心律失常发生趋势的增加。至于是否对所有TSH水平持续受抑制而外周甲状腺激素浓度正常的患者进行抗甲状腺药物治疗目前尚无明确意见。同时抗甲状腺药物治疗的利与弊必须具体病例具体分析。对亚临床甲状腺功能亢进症最佳治疗方案的效果尚需在进一步研究中得以证实。