关于甲状腺激素替代治疗中的几个问题

一．关于干甲状腺片的使用：

    人类首次使用动物甲状腺组织提取物是在1892年，距今已有100年的历史。使用动物甲状腺组织提取物（干甲状腺片）的优点是，药物来源广泛、容易获得、价格低廉。但干甲状腺片有以下的缺点：

1．干甲状腺片制剂粗糙、纯度低、杂质含量高。除T₄、T₃外，含较多的动物蛋白碎片和其他大分子物质。华西医院核医学科于南

2．动物甲状腺内T₄、T₃比值为3∶1~4∶1，同时受动物种类、饲料含碘量和季节变化的影响。与人类甲状腺内T₄、T₃比值为9∶1相比，相差甚远。T₃含量明显高于人类，T₃的生物利用度高，口服吸收率达95%，而T₄的生物利用度低，其口服吸收率只有40%，同时人体内T₃碘池小，容易引起短暂性医源性高T₃血症。对年老和伴有心脏疾患的病人易引起甲亢症状或诱发心房纤颤。

3．干甲状腺片内T₄生物效价不稳定，主要反映在T₄含量的不准确。我国药典规定：40毫克的干甲状腺片有机碘的含量要求在0.255%~0.345%之间，药典本身所允许的剂量误差就达30%。

    由于干甲状腺片有上述缺点，国外在20世纪60年代已趋于淘汰。过去国内由于经济条件的限制，一直使用干甲状腺片，成为甲减病人替代治疗的有效药物。近年来随着国内经济的发展，化学合成的左旋甲状腺素已逐步应用于临床。

二．关于左旋甲状腺素的使用：

    与干甲状腺片相比，左旋甲状腺素有以下优点：

1．左旋甲状腺素（L-T₄）为化学合成的药物，其有效成份为左旋甲状腺素钠，含量稳定、精确、纯度高。

2．左旋甲状腺素（L-T₄）的生物利用度高，口服吸收率达80%。

3．左旋甲状腺素（L-T₄）的生物适应性好，通过体内转换机制达到T₄、T₃的生理平衡。

4．左旋甲状腺素（L-T₄）疗效稳定，疗效持续时间长，半衰期为8天左右。

    基于上述原因，左旋甲状腺素逐步取代干甲状腺片是历史的趋势。

三．关于单一使用左旋甲状腺素（L-T₄）存在的问题：

    虽然左旋甲状腺素（L-T₄）在纠正甲减时明显优于干甲状腺片。但在临床实践中，有人观察到，单独使用L-T₄替代治疗的甲减病人，常常出现血清总T₃偏低，总T₄正常或偏高的现象，部分病人伴有轻微精神症状。主要表现为情绪不稳、多疑、情绪低落等。国外有学者对此作了对比研究和动物实验。他们把甲减病人分为两组，一组单独给予L-T₄150µg替代治疗，另一组给予L-T₄100µg+T₃12.5µg替代治疗。共10周。分别测定两组病人血清T₄、T₃、TSH浓度，同时对两组病人进行神经精神测定。发现单一组病人血清T₃偏低，而血清T₄偏高；联合组血清T₄、T₃水平均正常。两组病人血清TSH水平无差异。联合组病人的情绪和神经精神功能明显优于单一组。动物实验表明，对切除了甲状腺的小白鼠仅仅给予L-T₄替代，其大脑组织内的T₃含量低于正常小白鼠。说明大脑组织内的T₃含量变化与精神活动有关，替代治疗中加入T₃可改善病人的情绪和神经精神功能。单一L-T₄替代治疗出现血清总T₃偏低的原因是，正常人甲状腺每日释放180~220µgT₄和10~20µgT₃入血。直接由甲状腺释放入血的T₃约占血清总T₃的30%，另外70%的T₃由外周血液中的T₄脱碘转化而来。甲减时，由正常甲状腺直接释放入血的那30%的T₃消失了，外周血液中的T₃仅靠T₄转化而来，有的患者存在T₄向T₃转化障碍，所以出现血清总T₃偏低的现象。甲减病人替代治疗时，适当地补充T₃，就能纠正血清总T₃偏低的问题。因此，T₄+T₃联合治疗，能更真实地摩拟人的正常生理状态，有助于保持人体内环境平衡，有助于改善甲减病人的情绪和神经精神功能。有人推荐，理想的药物配方为100µgL-T₄+10µgT₃，认为该药物配方与甲状腺正常分泌T₄、T₃的大致比例相近。