长期配戴义眼后眼睑变形的矫正

 

右眼义眼、上睑下垂、下睑退缩、内翻；经右眼提上睑肌缩短、前徙术，下睑缩肌后退、下睑内翻矫正术，获得良好外观

    从医二十年来，对这些做眼部整形手术的患者，我一直心怀尊敬，因为我深深知道，在这些患者心中，展现给他人更多的美好一直是他们的追求。北京爱尔英智眼科医院眼科闵燕

    曾经有这样一个13岁的小男孩，自幼患双眼先天性青光眼。十几年来，家长带着他，跑遍了大江南北，双眼曾多次行抗青光眼手术（房角切开、小梁切除、虹膜周切术）。术后右眼眼压控制较差，左眼眼压控制良好。一年前，因右眼角巩膜葡萄肿在当地医院行右眼眼摘联合义眼台植入术，术后右眼配戴义眼。据家长介绍，当时外观尚可。随着时间的推移，孩子发现自己的右眼上睑越来越抬不起来，睁眼都比较困难。2005年的年初，当地医院介绍转诊来到我这里。

    看到孩子水汪汪的左眼，不禁心存怜惜。我详细的进行了眼科检查。先看左眼，视力：0.8，眼压10mmHg。角膜直径约14mm，瞳孔圆形、居中，2：00处虹膜周切孔畅，滤过泡不明显。眼底：视乳头界限清楚、颜色尚正常，C/D约0.3。黄斑中心光反射未见。应该说，左眼的青光眼治疗是成功的。那么右眼呢？右眼上睑下垂，上睑缘遮盖义眼角膜瞳孔缘，下睑退缩，暴露义眼下方巩膜约2mm，下睑缘内侧内翻，球结膜轻度充血，结膜囊下穹隆稍浅，义眼台转动良好，睑裂闭合不全2mm。

经过详细的检查，我写下了最终诊断：

（1）右眼义眼（义眼台植入术后）；

（2）右眼上睑下垂；

（3）右眼下睑退缩；

（4）右眼下睑内翻；

（5）左眼先天性青光眼抗青光眼手术后，眼压控制。

    为什么一年前植入很好的义眼台会变成现在这个样子呢？是不是义眼的问题？有没有相应的神经损伤？如果是植入义眼台过小，会出现下睑退缩吗？如果是义眼台的问题,过小的义眼台需不需要取出，再换一个大的？这些问题也都是当地的医生向我询问的。因为不知为何造成这种情况，所以对下一步该采取哪些治疗措施产生了困惑。

    仔细地分析患者的病史便不难理清思路。患儿右眼为先天性青光眼，我们知道，先天性青光眼的眼球一定较大，那么在孩子生长发育中，这只大眼球会对眼部产生很多影响：

（1）眼眶发育较正常为大；

（2）压迫眶脂肪萎缩；

（3）长期眼球突出使得上下眼睑组织变薄、弹性下降，且水平方向松弛延长；

（4）长期眼球突出还使提上睑肌腱膜拉长变薄、张力下降，从而在摘除眼球之后常常出现上睑下垂。

    另外，患儿摘除眼球之后一直配戴义眼，长期压迫下穹隆和下睑可出使下睑退缩，加之大眼球造成的眼睑张力下降，下睑便可出现松垂无力外观。

明确了病理，如何治疗便了然于胸。基于这些考虑，为病儿拟定了手术方案：

(1) 行提上睑肌腱膜缩短并前徙术以提高上睑位置。

(2) 行下睑缩肌后退以减轻其对下睑向下的拉力。

    相信经右眼提上睑肌缩短、前徙术，下睑缩肌后退、下睑内翻矫正术，右眼的外观必会改善。孩子虽只有13岁，却经历了很多次手术，像个“老战士”了。大大的眼睛，薄薄的嘴唇显出几分与年龄不相称的成熟。“手术不大。安进去的义眼不用取出来。如果可以，我们门诊手术。这样，你不仅可以省去一大笔住院费，孩子也省去一番全麻之苦。”我探询地问她的母亲。“妈，我可以局部麻醉。”未待妈妈开口，孩子坚定地表了态。孩子的母亲含泪笑着点了点头。

    手术按计划在2005年6月3日局部麻醉下进行。术中分离、暴露提上睑肌腱膜，剪断横韧带的内外脚，缩短提上睑肌约18mm，腱膜断端前徙固定于睑板中部，调整缝线的松紧使上睑缘遮盖义眼片上部角膜约2mm，间断对位缝合上睑皮肤切口，带深层组织，形成重睑，弧度良好。距下睑缘约3mm弧形切开下睑皮肤及轮匝肌，分离暴露下睑缩肌，将下睑缩肌从下睑板下缘分离下来，使下睑复位，下睑缘位于义眼片角膜下缘。间断对位缝合下睑皮肤切口，带睑板下缘组织矫正下睑内翻。手术很顺利，在利多卡因和布比卡因的作用下，孩子安静的配合了整个手术。术毕双眼基本对称，外观明显改善。

    隔天门诊换药打开包扎的纱布时，孩子的母亲焦急地等待。当看到儿子对称的双眼时，欣慰地笑了。一周后，母子返回老家。临走的时候，我再三叮嘱不要忘记孩子左眼青光眼的定期复查，并深深的祝福这个不幸而乐观的小男孩。

    每一个手术背后都会有一个故事，每一个手术也同样会带给我们许多启迪。做任何手术之前都要有清晰的思路，这思路来源于对病情病因的掌握，如果我们将所出现的症状都知其所以然了，那么我们的手术就会更有把握，成功率会更高。