重温几点基本的眼科解剖知识

学而时习之，不亦说乎？北京爱尔英智眼科医院眼科闵燕

??题记.《论语》

 

解剖学是外科手术的基础。在精细而灵活的眼科整形手术中，只有洞悉解剖，才能果断而准确地进行麻醉和操作，心中有底则游刃有余。所以，《眼科解剖学》是应该放在案头经常翻看的一本书。食不厌精，脍不厌细。当我们做了多年眼科医生以后，再回来认真咀嚼那些最基本的章节，仍然会有新的感悟。

好，现在就让我们一起温故而知新。

1、关于下睑的运动

我们都知道上睑运动灵活，却常常忽视了下睑的运动。我在考学生的时候常常问“当眼球向上、下看时，下眼睑的活动幅度有多大？”遗憾的是很少有人回答上来。

上睑由于上睑提肌的作用，其活动范围较下睑大得多，为15~18mm；而下睑活动范围是3~5mm。也就是说，如果下睑不动的话，在我们伏案阅读的时候它就会把瞳孔挡住。另外，你在检查完全性先天性上睑下垂患者时，是否发现过患眼在向下看时睑裂反而比平视的时候大些？这也是由于向下看时下睑向下运动了，而上睑没有动的结果。所以，用上、下注视时的睑裂大小之差来估计上睑的运动幅度是不可靠的。

下睑的运动是靠下睑缩肌(lower eyelid retractor)的力量。各种眼科学和手术学中对下睑缩肌进行详细描述的并不多。我所翻阅的眼科书籍中，对下睑缩肌讲解最清晰的是David T.T著的《Oculoplastic surgery》。下睑缩肌是下直肌在越过下斜肌时分出的一束纤维，该纤维束向前包绕下斜肌之后又汇合在一起，大部分止于下睑板的下缘；少部分纤维向前穿过眶脂肪形成脂肪小隔；另有少部分纤维向后止于下穹窿结膜。下睑缩肌的纤维并不向前穿过轮匝肌止于皮下及睑板前面，这一点与上睑提肌纤维不同。下睑缩肌与结膜之间有MÜller氏肌相隔。下睑缩肌的作用是，在眼球下转时使下睑下移和下穹窿加深。下睑缩肌是下直肌的一部分，有的书中将其称为“下直肌的延长部或扩展部”。在下睑退缩、下睑内翻、长期戴义眼后下睑松坠等的整复手术中，都要涉及下睑缩肌。

2、关于皱眉肌

皱眉肌(superciliary muscles)位于眉内端，为额肌和眼轮匝肌所覆盖，始于眉脊内端，向外上附着到眉中部的皮肤。皱眉肌为表情肌，受面神经支配，其作用是使眉皱起而保护眼免受强光刺激。有人在二眉之间形成纵行短沟，即是皱眉肌经常收缩的结果。因此，放宽心怀、舒展眉头是一项驻颜体操。皱眉肌收缩还可使眉部纵行伤口呈裂开趋势，所以在缝合眉内侧纵行伤口时要将深部肌层即皱眉肌对合缝合，否则可能会由于伤口变宽而出现断眉。

3、关于结膜的分泌腺

结膜的分泌腺有杯状细胞和副泪腺。副泪腺(Krause腺、Wolfring腺)位于穹窿结膜下，分泌浆液性泪液。杯状细胞主要分布于睑结膜和穹窿结膜的上皮细胞层，尤以下穹窿和半月皱襞处最多，分泌粘液以滋润角结膜。杯状细胞是单细胞粘液腺，在泪腺摘除后仍可起到保护眼表的作用。但是，若杯状细胞受到破坏，无论泪液如何多，也会发生角结膜干燥。因此，在结膜大范围损伤后，即使我们用口唇粘膜、羊膜移植等种种方法克服了睑球粘连，也不能恢复正常的结膜结构，从而不能建立做角膜移植术的基础。

4、关于眼睑皮肤

十几年前，北京乃至全国掀起一阵纹眉纹眼线的热潮，那时街头巷尾的美容店里都有这项服务。可惜当时的技术水平和审美观点都很糟糕，而爱美的人们却趋之若鹜，结果许多人在自己脸上留下了又粗又黑的眼线，至今在我们眼整形门诊的患者中仍然有不少是当年做过该项“美容”的。对于这些患者，我们在手术中要特别小心。因为眼睑皮肤是人体全身最薄的皮肤，厚度小于1mm，富有弹性。对于那些纹过“粗黑”眼线的患者，在缝合眼睑切口或伤口(特别是靠近睑缘者，如重睑和睑袋手术)时，不能将近睑缘的皮肤拉得太紧，以免眼线被拉宽而影响美容(重者可形成桌别林那样的黑眼圈)；如果是眼睑纵行伤口，缝合时还要注意睑缘灰线和眼线皮肤的对合。

其实，我们对疾病的诊断和治疗乃至手术中的每一个微细动作，都是基于这些解剖知识！上面几点，只是我在工作中的一些体会，写出来的目的是为了说明解剖的重要性。如果你对外眼手术特别是眼整形手术感兴趣的话，就一定要认真研读解剖学的所有细节，勿以“善”小而不为。