额部注射美容胶原致同侧眼失明的分析

l教学查房北京爱尔英智眼科医院眼科闵燕

（本文曾发表于《中华美容医学杂志》）

 

历史的经验值得注意。

??《毛泽东选集》

 

临床经验包括成功的和失败的，也包括别人失手的警训。

有这样一个真实的病例：

患者女，45岁。在一美容院行额部注射胶原除皱术。术者于右额部注射美容胶原，按摩数分钟后改用热敷法，约2分钟后患者突发右眼帘幕状遮挡并疼痛，伴右侧头痛、心慌恶心及左手麻木，被立即送至某医院眼科急诊，以"右视网膜中央动脉栓塞"收住院。入院体检：神志清醒，前额偏右侧见一6×3cm范围皮下瘀血斑，略高出皮肤。生理反射存在，病理反射未引出。眼科情况：右眼黑蒙，眼球向内上、外上和正上方运动受限；球结膜水肿、无明显充血；角膜清；瞳孔散大6mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在；晶体、玻璃体清；眼底：视盘颜色苍白、边界不清，动静脉极细，大部分动脉血柱呈节段状或消失，视网膜水肿色淡，黄斑呈樱红色。左眼视力1.0，眼部检查正常。眼底荧光造影显示右眼视盘下支动脉不显影，鼻上静脉无回流，所有显影动脉可见明显血栓现象，背景荧光呈不规则斑片状，后期视盘、黄斑区及上方视网膜可见荧光渗漏。诊断：右眼视网膜中央动脉栓塞，睫状后短动脉栓塞。即予扩张血管、糖皮质激素、高压氧仓等治疗。数日后右眼视力无光感，治疗1月余无好转。患者来我院就诊时，右眼底水肿已经消退，视盘、视网膜呈普遍萎缩及机化改变。此时，我们只能告诉患者面对现实，因为无论多么高明的医生都无力回天。

细察深思：

仅仅是在额部注射美容胶原，为什么会出现如此严重的并发症？如果你是住院医师，请先思考如下几个问题，然后再看下面的答案。

1、胶原误入了哪一支血管造成了眼部动脉栓塞？

2、从眼部出现的症状、体征看，你认为眼部血管栓塞在什么位置？

3、为什么会有眼球运动受限及结膜水肿？

4、如何解释发病时伴发的头痛、手麻等症状？

溯本求源：

首先试图找到额部与眶内的血运联系。翻开眼科解剖学，我们可以看到这样的描述：“眼动脉的分支有视网膜中央动脉、睫状后动脉、泪腺动脉、肌支、额动脉等十余支。其中额动脉随滑车上神经穿过眶隔，向上绕过眶上缘的内端(距正中线1.25厘米)，分布到额中部的骨膜、肌肉和皮肤。”表明额部动脉与眶内动脉是交通的，额部动脉的栓子可以通过此交通造成眶内、球内血管栓塞。上述病例中，术者操作时刺破了额部血管(皮下有大片瘀血)，随即又做局部热敷、按摩，在血管扩张又有压力的情况下栓子逆流进入眼动脉。

另外，患者发病时还伴有右眼胀痛、眼睑和球结膜水肿、眼球运动障碍，以及右侧头痛、恶性呕吐、左手麻木等。注意，单纯视网膜中央动脉栓塞和睫状后短动脉栓塞时只出现视力障碍，而其它眼部症状是供应眼睑、结膜、眼肌等小动脉部分栓塞引起的。综合考虑，认为栓子来自眼动脉高位，继而进入眼动脉多个小分支。至于患者的一过性头痛、恶心、手麻等症状，可能是栓子经眼动脉、颈内动脉逆入颅内造成一过性颅内血管部分栓塞所致。

最后谈谈医用美容胶原。它是由高度纯化的人体胶原蛋白制成，膏状，含利多卡因及磷酸生理盐水缓冲液。人体胶原蛋白属硬蛋白，结构稳定，但遇热(55~60℃)发生变性而成为明胶，可进入血管。因此要求注射在真皮乳头层，不得注入血管，注射后也不要热敷，否则可致血管栓塞或血栓形成。

近几年来，除上述病例外，我还见过2例患者，均是为消除额部皱纹做胶原注射造成一眼失明。另1例同类病例是在电视上看到的，患者和术者正在法庭上慷慨陈词。有一次我向著名眼底病专家张惠蓉教授请教此事，她说也曾遇到过数例患者，病情及转归与上述典型病例基本相同。看来，做面部美容，即使不开刀也有风险。“战战兢兢，如临深渊，如履薄冰”，我们在临床工作的时间越长，体会就越深。所以我们要时时告诫自己：细心，谨慎！