合并结膜囊狭窄的羟基磷灰石眼台植入术

 

流长则难竭，柢深则难朽。     ????张衡《西京赋》

 

整形手术中，特别是有组织移植或组织代用品植入时，血运是至关重要的。我们分析一下结膜囊成形手术和眼窝填充手术所需的血运条件。北京爱尔英智眼科医院眼科闵燕

★结膜囊成形术(socket reconstruction)与眼窝填充术可否同期进行，与眼窝填充材料有关。理论上讲，植入眼窝后能与受体组织整合并在植入体内部形成血运的的材料，由于可形成对其前面组织(结膜和结膜下组织)的滋养血管，允许将这两种手术同期完成；不能与受体组织整合的材料则不行。

★自体组织移植不存在排斥问题，但是术后这些游离组织块(真皮脂肪或肋软骨)常有不同程度的吸收，且取材可给患者造成附加损伤并遗留较大瘢痕，所以目前更趋向使用人工材料。

★硅橡胶和塑料植入人体后，逐渐被纤维包绕，而不能与受体组织发生有机联系。这时眼台前面组织层的血供仅仅来自周围软组织，而基底面是得不到血运的，所以常因机械摩擦导致局部组织缺血、坏死及植入物脱出。

★羟基磷灰石是人体骨的无机成份，可被组织高度接纳；制成内联多孔结构的眼台，允许受体新生肉芽组织长入其中，在植入体内部形成血运，可明显改善眼台前面组织层的营养状态，减少破损机会，同时也为合并有结膜囊狭窄(socket contracture)的患者进行游离组织移植提供了条件。

★即使是像羟基磷灰石这样的材料，血管化也需要一定时间，在植入眼窝当时并不能为前面的组织层提供血运。所以，在游离植片下面一定要有一层血运较好的自体组织铺垫，比如球筋膜、眼外直肌等等。

因病拟方：

脑子里有了这些想法，我们就可以设计手术了。

★像前面说过的眼窝填充手术步骤一样，将眼台植入眼窝。

★将四直肌对端缝合固定在眼台前面的异体巩膜上，或将含有直肌的四个组织瓣如此缝合固定。

★将四直肌或四组织瓣之间的筋膜拉拢缝合，使下面的异体巩膜全部得以覆盖。

★上下结膜切缘适当后退，以使穹窿成形。

★剪一块适当大小的异体巩膜铺于上、下结膜切缘之间的创面上，周缘与结膜切缘间断缝合(6-0可吸收缝线)。

术后给以抗生素和促进上皮生长的滴眼济。一般于术后1周即可发现巩膜植片周缘有新生血管长入，10×10mm的异体巩膜多可在1个月左右完成血管化。当巩膜植片变为粉红色之后，即可配戴义眼。

重点存档：

★覆盖在表面的异体巩膜和覆盖在眼台前面的异体巩膜之间，一定要有一层血运良好的软组织。

★本术式适用于轻度结膜囊狭窄者，此时用异体巩膜代替部分球筋膜，可借助于眼台的力量抵抗瘢痕收缩。

★异体巩膜代替穹窿结膜是徒劳的，因其纵会血管化，也不能抵抗植床的瘢痕收缩，必以失败告终。

相关链接：羊膜修复结膜囊狭窄失败的原因

临床经验告诉我们，羊膜只适用于小范围球结膜缺损的修复。用羊膜修复穹窿结膜、睑结膜几乎全部失败，何以？

这是因为菲薄柔软的羊膜组织不能抵抗植床的晚期瘢痕收缩。

首先让我们重温创伤修复中肉芽组织和瘢痕形成的过程：

大约从伤后3天起，创伤底部长出肉芽组织，并向伤口中的血凝块伸入。肉芽组织是增生旺盛的血管和结缔组织，细胞间原有多量液体成份，以后逐渐由纤维母细胞形成胶原纤维和酸性粘多糖(透明质酸和硫酸软骨素)填充，内有各种白细胞，后期有神经纤维生成。纤维母细胞与毛细血管一起长入血块。约从5~6天起，纤维母细胞开始产生胶原纤维，以后逐渐成熟，转化为纤维细胞。许多毛细血管闭合、退化、消失，肉芽组织转化成瘢痕组织。可能由于局部张力的作用，瘢痕中胶原纤维与表明平行。瘢痕常有较强的收缩能力，游离植片很难抵抗这种晚期收缩。

所以，用羊膜修复穹窿结膜或睑结膜是不能成功的。