颈椎病治疗新进展

21-2006  CME-03  无北京地坛医院骨科张强

中国人民解放军第306医院  张强

 

1  并发症和发病率前瞻性研究结果

应用有效的器械和严格的放射学标准长期随访评价外科治疗结果。美国颈椎研究会前瞻性随访181例患者2年的时间，评价颈椎钢板治疗的结果。应用钢板一个节段融合与不用钢板内固定比较，融合率明显提高（94%比73%）；牢固地移行钢板较螺钉头部自锁钢板有更好的结果。椎间融合器的其它研究结果变化较大很不一致，碳纤维增强的SPACER作为支撑装置手术结果与同种异体骨移植相似；然而钛网植入结果反而较差，有必要对其停止随机性研究。

研究表明脉冲电磁场能够诱导腰脊柱融合并能治愈四肢骨不连。前瞻性/随机研究表明尽管没有明显的功能结果不同，电磁场刺激与颈椎高融合率有关（84%与69%）。有趣的是，不管是用还是不用电磁场刺激，成功地融合都与优良的临床结果有显著的相关性。有关手术治疗颈椎病的手术路径（例如：前路或是后路）仍然存在争论，随机研究比较前路椎体次全切除和自体骨移植融合和后路椎板成形术，在神经功能恢复率和颈部运动范围方面没有不同；然而，两组神经功能都有明显的改善，在椎板成形术组轴向痛的发生率更高；前路常见的并发症是吞咽困难和假关节形成，椎板成形术组的并发症还包括神经根麻痹、后凸成角畸形。

2  椎板成形术并发症

椎板成形术已广泛地应用于治疗继发于后纵韧带骨化和椎管狭窄关节僵硬所致的颈椎病。主要的症状包括C₅运动根麻痹（5%~10%的患者），慢性颈痛（大于30%的患者）。已有许多有关C₅运动根麻痹假想的理论，包括C₅神经根短，有脊髓栓系固定，在颈椎前凸处分叉成直角等，因此在脊髓后移时C₅神经根遭受更大的牵张力。另外的一个病因是新近被认识的，即脊髓的旋转，研究表明如果脊髓的旋转超过4度与C₅运动根麻痹有明显的相关性，与其它因素比较压迫率或椎间孔狭窄的出现率也更高。在椎板成形术中，持续的肌电图检测C₅神经根，能早期发现神经根损伤，通过调整上肢的位置或改进减压技术，阳性发现可以自发地去除。另外的方法就是预防性的双侧C₄~C₅椎间孔减压，减少椎板成形术后主诉轴向颈部疼痛的一些技术已经提出，这些技术包括保留C₇棘突，维持半棘肌在C₂的附着点，去除颈托，早期运动尤其是后伸运动。

前路颈椎手术有时会造成长期的语言障碍和吞咽困难，颈椎研究会的研究结果表明术后吞咽困难的发病率，3个月时是：29.8%，6个月时是6.9%，2年时是6.6%。应用钢板以后发病率增加1.6倍，而且手术方式也会增加发病率包括多节段手术和更靠头侧的手术。

新的移行钢板允许在脊柱长轴微动并在椎体间植入可吸收材料，理论上可以导致更高的融合率，大多数椎板设计采用长方形的孔，固定以后椎板移向邻近的非融合节段，钢板固定在非融合椎间盘5mm内可以引起椎间盘钙化，这种现象大多发生在术后3个月内，并且有增加的趋势。

颈椎前路手术食管穿孔的并发症很少发生，一旦发生将是致命性的，如果怀疑食管损伤，食管的完整性可以通过注射亚甲蓝对比证实，头部置放气囊导尿管尾侧在怀疑损伤的部位增加压力可以增加这种试验的敏感性。

3 脊柱有关的生物学话题

用生物学方法重建和再生仍然是今天脊柱相关研究的一个领域，人们正在作持续的努力增强脊柱的融合过程，随着美国FDA 2002年批准应用重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2），随后2004年批准应用rhBMP-7。应用重组骨形态发生蛋白获得脊柱融合的时代从此开始了。对于有限的骨生长因子能够促进这些运动节段融合技术事实上还有一些争论。同时也在不断的努力增加骨移植物的活性降低价格。最后，了解椎间盘生物学特性和用生物学策略阻止或逆转退变的研究正在增多。

自从FDA批准应用rhBMP-2前路脊柱融合cage以后，rhBMP-2可吸收胶原海绵载体也已被外科医生广泛应用。有报道应用带有rhBMP-2可吸收多聚生物可吸收或不可吸收cage经椎间孔椎体间融合术具有较高的融合率（>95%）。另外，研究了20例患者应用rhBMP-2生物可吸收cage前路颈椎融合术融合率是100%。

有偶发报道前路颈椎术后短暂的水肿或肿胀与应用大剂量的rhBMP-2有关。因为在前路颈椎应用大剂量的rhBMP-2目前还没有批准的商标。有关颈椎应用多方面的数据还没有获取，因此应该提醒外科医生临床实践中小心并了解围手术期潜在的危险。与BMP有关的第二个并发症是单独应用钛金属融合器cage后路腰椎体间融合，两年的多中心飞行员研究表明一些患者术后骨外生进入椎管，往往是由于金属cage包埋不充分。患者的骨外生还没有报道坏的临床结果，融合的成功率是93%。

重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)已经被用于促进前路颈椎间盘切除术后的骨融合，融合率是100%。最近有制造商反馈给外科医生，注意到一些患者术后出现了局部血肿，咽后壁肿胀造成症状性吞咽困难、声音嘶哑，通气障碍需要气管内插管，但其真正的病因还不清楚，大多数情况可能是由于高蛋白造成的局部感染。应用纤维蛋白粘合控制BMP的扩散限制它们的弥散，表明对神经组织有保护作用，并能防止不必要的骨形成，有利于防治颈椎术后咽厚壁的炎症反应。

第三种骨诱导蛋白就是众所周知的生长和分化因子-5（GDF-5），同样也被试验用于脊柱融合术。这些蛋白最近被报道通过内窥镜成功地应用于山羊的脊柱后外侧融合术，目前正在人类临床实验研究中。

4 其他的骨移植替代物

除了高花费的重组BMPs，各种其他的骨生长促进策略也在不断的研究开发中。脱钙骨基质（DBM）含有自然的BMPs如果处理适当的话，将继续用作临床实践。一个普遍的误解是所有的DBMs都是一样的。洛杉矶加利福尼亚大学最近的一项研究应用大鼠脊柱融合模型，表明三种品牌的DBMs融合率明显不同，从没有活性的（Allomatrix）到活性不确定的（DBX）到牢固融合的（Grafton）。因为研究包括免疫缺陷大鼠，人类骨来源于手术室库存产品。自从去年以来发表了两个附加的研究，（一个人类试验研究和一个猪试验研究）应用血小板凝胶浓缩提取物没有显示对骨愈合有任何增强作用。

 

测试：

1．  椎板成形术的并发症不包括：

A．轴向痛；

B．吞咽困难；

C．神经根麻痹；

D．后凸成角畸形。

2．颈椎病中的C₅运动根麻痹的假想理论，正确的说法是：

A．C₅神经根短；

B．脊髓的旋转；

C．在颈椎前凸处分叉成直角；

D．以上都对。

3．前路颈椎手术2年后造成吞咽困难的发病率约是：

A．29.8%；

B．6.9%

C．6.6%

D．1．6%。

4．美国FDA批准应用重组人骨形态发生蛋白-2用于颈椎手术的时间是：

A．2000年；

B．2001年；

C．2002年；

D．2003年。

5．重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)用于促进前路颈椎间盘切除术后的骨融合，关于术后并发症确切的说法是：

A．局部血肿；

B．咽后壁肿胀；

C．不必要的骨形成；

D．以上都是。