胸腰椎爆裂骨折的治疗进展

胸腰椎爆裂性骨折是胸腰椎损伤的常见类型，多为较大外力作用所致，使脊柱前、中柱严重破坏，往往伴有脊髓神经的受压，如不及时治疗，可遗留脊髓神经功能永久性损害，因此对这类患者的积极、有效的处理，可以最大限度恢复患者的劳动能力、提高患者的生活质量。脊柱骨折的治疗原则，首先是为了解除对脊髓的压迫，恢复椎管内径，挽救脊髓;其次是重建脊柱稳定性，为脊髓神经恢复和棘旁肌平衡创造有利的条件。治疗方法应是以上原则的具体化。胸腰椎爆裂性骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗，LY Dai、H Agus、A. Ramnarain等认为保守治疗在对某些经过挑选的病例（甚至一些有神经症状的病例）是安全有效的，但是也有些病例因椎体高度丢失而导致的腰部疼痛、活动能力减低仍需要后期手术来解决。手术治疗又可分为后路手术、前路手术及前后路联合手术及。后路手术解剖较简单,创伤小,出血不多.操作相对简单,术后并发症少,愈合后取出内固定较容易, 但容易出现术后内固定器械疲劳断裂,去除内固定后椎体塌陷,矫正度丢失,后凸畸形重现且有可能再次手术等。北京地坛医院骨科张强

     随着影像学不断的发展,人们发现导致脊髓压迫的致压因素大多数来源于椎管前方,手术应致力于椎管前方减压，由此推生了前路手术。一般认为前路手术指征为:

1.有骨片游离至椎管前方的严重胸腰椎爆裂性骨折或陈旧性胸腰椎暴裂性骨折伴不全瘫者，

2.脊髓损伤后有前脊髓综合征者，

3.后路手术前方致压未解除者，

4.前方压迫所致的迟发性不全瘫者，而Charles等将椎体高度、椎管容积、后凸畸形综合评价,对椎管占位超过40%,椎体高度丢失40%以上或后凸超过15°者采用前路手术 。

    前路手术在直视下切除致压物，达到椎管前方的完全减压,避免对处于水肿、充血状态下的损伤神经组织不必要的操作。前路手术直接减压符合损伤病理,减压的质量更好,范围更彻底，而且不破坏相对完整的后柱结构，保留了后柱的部分功能,前路减压后,在损伤椎体上下相邻椎体间进行支撑植骨,恢复了椎体高度和脊柱矢状平衡,提供了有利于神经恢复的椎管和椎间孔的最大空间,也使脊柱恢复了接近正常的载荷分布。前路减压后植骨位于负重区,符合生物力学原则，植骨床血运丰富,融合快,愈合后强度大,使脊柱前中柱达到生物性永久固定。前路短节段内固定器的发展,前路减压、支撑植骨和内固定可同期完成，前路内固定可有效增加脊柱融合节段的稳定性，矫正畸形,促进骨融合。RC Sasso、PW Hitchon在对行前、后路 两组病例的随访中发现，前路手术可以明显减少椎体高度的丢失和减少远期COBB角的加大。因此前路手术在治疗胸腰椎爆裂性骨折占有重要的地位，已经得到较广泛开展 。但前路手术存在的创伤较大、失血相对较多、手术难度和风险比较大的缺点也是不争的事实。前后联合手术因其创伤大、手术复杂，现以较少使用。

    传统前路手术已经开展多年，具有手术视野开阔、直视下操作，且不需要特别的设备及太多培训就能能为许多脊柱外科医生所熟悉、掌握，在基层医院也得到开展，挽救了许多患者的脊髓功能、使其得到康复。而传统前路手术创伤大，术后患者伤口疼痛时间延长，易出现腹胀，引流量明显增多，愈合后常有伤口周围较广范围麻木，术侧腰肋部乏力。

    微创技术是近年来脊柱外科领域较热门的课题，腔镜辅助下胸椎前路技术、下腰椎前路椎间融合技术开展较成熟，胸腰段（T11~L2）节段因椎旁丰富的肌组织（膈肌和腰大肌）、节段血管压力较高和爆裂骨折后活跃的骨面渗血、椎体重建的生物力学要求高等问题，使得此节段的镜下手术难度较高，标注锁孔技术完成减压和重建几乎成为不可完成的任务，腔镜辅助扩大操作口行胸腰椎爆裂性骨折前路减压和稳定性重建综合了传统开放手术和腔镜下手术的优点，克服了各自的缺点，使采用微创技术治疗胸腰椎（T11~L2）这一特殊节段的爆裂骨折成为可能，国内外很多文献都报告了这以手术的安全性和有效性：池永龙、吕国华、彭明等在这方面做了大量工作，一致认为腔镜辅助下小切口胸腰椎前路手术克服了传统前路手术切口长、创伤大、术后恢复慢等缺点，同时也克服了标准“锁孔”镜下操作口过小、完全镜下操作、技术和设备要求高、学习曲线陡峭、不易推广等缺点，是并发症较少、便于推广的较安全微创技术；Dehoux E等比较了腔镜辅助下手术、经典前路手术、后路及前后路联合手术，认为该手术具有创伤小、可以明显减少并发症等优点；Khoo LT、等认为传统前路手术治疗胸腰椎骨折，需要广泛的暴露，常导致术后严重疼痛及不适，通过对接受两种不同手术方式的两组病例的相关指标进行比较发现，腔镜辅助下手术能取得传统手术的疗效，且可以缓解术后患者的不适、缩短手术时间；黄海锋等报道胸腰椎小切口微创手术创伤较小,暴露好,出血少,并发症减少,易于掌握,其手术减压和植骨融合达到传统手术的效果; Madi K等认为该术式在胸腰椎结合部的骨折也是可行的；但是该手术开展需要较多设备（腔镜及配套设备、加长脊柱前路手术器械、深部拉钩等），参加手术者在具备娴熟操作传统脊柱前路手术的情况下才能胜任该手术。

    我们的研究结果证实，目前胸腰椎爆裂性骨折前路手术在郴州市第一人民医院脊柱外科胸腰椎骨折手术中所占的比例较大且疗效满意，前后路联合手术所占的比例还比较少，这主要是由于前后路联合手术的创伤较大，其手术适应症的范围相对较小。另外在胸腰椎前路内固定器材的使用上，Z一Plate胸腰椎前路钉板系统在临床上的使用率是相当高的，但Z一plate需先行中柱撑开，在操作不得要领时可造成后突畸形，影响矫正效果，同期应用结构性植骨或钛网可同时兼顾前柱、中柱，从而得到理想的复位效果。既往前路手术采用骼骨块植骨，为了保证植骨块一定的稳定性，需在上、下椎体的相应面凿植骨床，而必须去除椎体的终板，在融合过程中往往导致椎体高度的丢失，影响矢状位的生理曲度，而Z~plate有支撑植骨和压缩过程，且有Z~plate保护支撑，稳定性可靠。经左或右方入路则主要取决于患者病损的特点(如骨折片椎管内占位情况)以及术者的习惯；在术中失血、输血量及术后伤口引流量方面，传统组大于小切口组，这主要是由于传统组手术切口大、剥离范围广致创面渗血增多所致,但Bomback DA等认为在两种手术取得同样的影像学效果和功能恢复的前提下，失血量不应当是临床上取舍某种手术方式的重要指标，而应当量力而行；手术时间方面，许多作者报道腔镜辅助下小切口前路手术可以缩短手术时间，在我们的两组病例中，腔镜辅助下小切口手术组平均手术时间明显大于传统前路手术组，可能是由于手术视野狭窄、术者与助手配合不够默契、相关手术器械不齐全及手眼分离操作能力欠娴熟而引起；因为两组手术对胸腰椎爆裂性骨折的病例在减压、融合及内固定方面原理一样，无本质区别，所以术后和随访时的Frankel分级的比较无差异，取得相一致的疗效；在并发症方面，王清等把胸腰椎骨折前路减压固定术的并发症分为五大类：