腰椎外科治疗进展

20-2006  CME-03    无 北京地坛医院骨科张强

中国人民解放军第306医院  张强

龙口市人民医院骨二科      隋圣敏

1  运动节段的保留

脊柱研究会学者们仍然对运动节段的保留和应用人工椎间盘关节成形术有浓厚的兴趣，一种人工腰椎椎间盘器械已经得到美国FDA批准。经过2~5年的随访，结果是可以接受的。有关这些器械长期耐久性和翻修的选择问题仍然需要研究，尤其是在L₄~L₅节段，在这一水平任何椎间器械都接近髂静脉，因此，翻修将有潜在的灾难性的并发症，但是椎间盘关节成形术后运动范围似乎得到了保留，异位骨化发生率很低。

2  脊柱滑脱

对于高度的发育不良性脊柱滑脱目前继续倾向于复位、环周融合而不是原位融合治疗。然而，复位有较高的L₅神经根损伤的并发症，这些神经损伤缺失通常需要时间来解决。另外，还需要更多的努力来了解区分非进展性、非发育不良性峡部裂脊柱滑脱和高度发育不良性、进展性高度脊柱滑脱的影响因素，这些因素包括后部结构的发育异常、骶骨岬的变化和骶骨近端生长板的变化，骨盆指数（骶骨倾斜和骨盆倾斜的总和）也是进展性脊柱滑脱发展的影响因素之一。

3  腰椎退变性紊乱治疗新进展

腰椎退变性紊乱仍然是今天面临的最常见的临床问题，据统计在总人群中有较大百分率由于腰椎退变性紊乱失去了劳动能力。因此，治疗这些退变性疾病的新方法将不断代替目前在医疗各个领域的大多数印象深刻的现代技术。寻找新技术和改进常规治疗方法是脊柱外科最感兴趣的领域。

4  人工腰椎间盘关节成形术

应用全椎间盘关节成形术作为运动节段保留的方法，是腰椎脊柱紊乱潜在的令人兴奋的治疗方法。Blumenthal等15个中心304例患者2年的随访结果已经进入FDA临床试验阶段，对于治疗单一节段腰椎疾病，在比较融合手术和腰椎间盘关节成形术后，研究者认为关节成形组能够明显改善VAS疼痛得分。

Zigler等12~24个月的随访研究比较环周融合和不同假体的椎间盘关节成形术，研究结果表明椎间盘关节成形术，手术时间短、出血少、住院时间短。比较两组临床结果，关节成形组在同样的随访时间点有更好的结果。

5  手术并发症

预防手术并发症总是一个重要的问题，而确定这些问题的危险因素是最主要。Nepple等研究了一个主要医学中心2245例腰椎手术合并糖尿病的患者，通过2名住院医生分析，认为应用红细胞输血和肥胖，对于脊柱外科手术术后伤口感染是两个重要的独立的危险因素。

Ahn等研究了多中心1867例腰椎手术患者出现术中硬脊膜囊撕裂的原因，他的研究表明以下患者术中出现硬脊膜撕裂是非常常见的：吸烟、糖尿病和硬膜外类固醇激素注射（术前6个月注射多于3次）。患者有这些合并因素明显增加术中硬膜撕裂的危险，提示在治疗这些患者时外科医生尤其应该更加小心。

尽管可吸收的内植物是一种新的和潜在性令人兴奋的概念，Herceg等的报道了35例腰椎前路应用含有BMP-2的可吸收环和后路应用椎弓根螺钉环周融合，发现可吸收环有快速的下沉现象；6个月的时候，40％的可吸收环下沉≤6mm，40％的下沉7~9mm，20％的下沉>10mm；融合率是88％，但临床结果是好的。然而，快速的下沉导致2例患者再手术治疗，其他几个患者出现了椎弓根塌陷和脊柱排列改变。

Jenis报道由于椎弓根螺丝钉位置不良导致的症状性神经根病的并发症，他们研究了838例患者，21例由于椎弓根位置不良出现了术后神经根病；总的并发症发生率是0.48％。然而，发现再手术治疗临床结果优于保守治疗，发病的神经节段与发生症状的持续时间没有明显的相关性；只有在出现症状的60天内取出螺丝钉才有实质性的改善。不管什么时间出现症状，只有在手术后21天内取出螺丝钉患者才能有大部分功能的恢复。

6  患者的满意度

当治疗患者时，外科医生要求治疗的患者有较高比率的优良结果。Carragee等前瞻性研究了168例腰椎减压外科手术的患者，报道患者的期望值和满意度出现了复杂的变化，椎管狭窄的患者对外科手术的期望值较小，当期望值小时满意度就高。然而，腰椎间盘突出的患者往往期望功能恢复和疼痛减轻更好的结果，一但期望值不能达到就会不满意。

7   椎间盘退变的生物学治疗

随着年龄增大椎间盘退变是一个必然发生的流行病，因为病例的情况不同，发病表现为一些遗传的易感性，来自芬兰的早期研究报告表明椎间盘维生素D的多态性可能与白介素-1的多态性和下背痛之间有相关性。这些研究是独一无二的，它与临床症状的遗传发现有关，而不是影像学发现。另外的研究表明吸烟介导的软骨细胞代谢变化，在大鼠模型中包括白介素-1β水平明显增加。

目前仍然有学者把研究兴趣集中在BMPs对椎间盘软骨功能的作用上。来自亚特兰大的研究表明有类似的结果即：正像有报道TGF-β和BMP-7增加一样，BMPs聚集、Π型胶原、TGF-β和BMP-7 mRNA在椎间盘退变时都增加。我们也已看到在这一领域进一步的证据，2004年国际腰椎协会研究奖就授予这样一篇文章：体外和体内细胞内调节蛋白，LMP-1上调椎间盘细胞蛋白多糖和多种BMPs产生的能力。因此，一些研究小组已经证明BMPs 和LMP在椎间盘中的短期反应，但关键的问题是这些原则能否适应于灵长类动物，他们是否能够阻止或逆转椎间盘的退变，有益作用持续时间是多少。

有报道rhBMP-7作为替代自体髂骨移植用于后外侧腰椎关节固定术治疗退变性腰椎滑脱1年的治疗结果。前瞻性、随机、可控制多中心临床研究随访29年35例患者的结果表明，rhBMP-7组放射线拍片证实有74%的融合率，自体骨移植对照组也有相似的融合率（60%）。根据临床Oswestry和SF-36疼痛指数rhBMP-7组和自体骨移植对照组没有明显的不同。美国FDA同意在不可能应用骨髓或髂骨的时候，可免税使用rhBMP-7治疗后外侧脊柱假关节形成。人道主义免税机构同意建立这些装置的安全，但同时明确指出它的有效性还没有得到证明。

 

测试：

1．Ahn等研究表明，术中出现硬脊膜撕裂的患者常见原因说法确切的是：

A．吸烟；

B．糖尿病；

C．术前6个月硬膜外类固醇激素注射多于3次；

D．以上都对。

2．对于脊柱外科手术术后伤口感染，两个重要的独立的危险因素是：

A．应用红细胞输血；

B．肥胖；

C．吸烟；

D．糖尿病。

3．腰椎脊柱紊乱患者，作为运动节段保留的治疗方法是：

A．全椎间盘关节成形术；

B．腰椎减压术；

C．腰椎间盘摘除术；

D．腰椎间盘摘除并融合术。

4．芬兰的早期研究报告表明椎间盘维生素D的多态性可能与白介素-1的多态性和下背痛之间有相关性，这是：

A．影像学发现；

B．临床症状的遗传发现；

C．生化研究发现；

D．手术发现。

5．报道腰椎前路应用含有BMP-2的可吸收环并发现可吸收环有快速的下沉现象的是：

A．Herceg等；

B．Carragee等；

C．Nepple等；

D．Blumenthal等。