关于膝关节冲洗的一些认识

膝关节冲洗可用于多种膝关节疾病的治疗，其疗效已得到公认，国际国内都广泛采用。特别是关节镜发明以来，冲洗加关节镜治疗已成为膝关节常见病多发病的主要治疗手段之一。膝关节的冲洗目前主要用于膝的骨关节炎，化脓性关节炎，风湿和类风湿性关节炎，急慢性或创伤性滑膜炎等，尤其是在这些疾病的早期阶段，及时有效的冲洗和全身治疗，可以彻底治愈疾病或有效缓解症状。如骨关节炎，早期冲洗加用关节内注药，有显著效果，国内外多家报道近期效果良好在90%以上，远期也在60%以上。膝化脓性关节炎关节镜下冲洗加全身抗生素治疗，治愈率可达90%以上。对于风湿和类风湿性关节炎，急慢性或创伤性滑膜炎等，冲洗也可获得良好的效果。另外，冲洗和扩张膝关节也是膝关节镜手术的必需步骤之一。关节内急性损伤，如交叉韧带损伤和半月板撕裂等，在冰冻盐水冲洗下进行关节镜手术，可明显减少出血和缩短手术时间，还可减少止血带的使用。将中药应用到关节冲洗治疗中也有很好的效果。北京地坛医院骨科张强
以下是本人查阅了国内外的相关资料后对膝关节冲洗的一些认识。

关于冲洗
关于冲洗的基本操作和无菌原则这里不详述，只讨论有关治疗的一些问题。
一、  关于冲洗液 
1． 冲洗液的量 
关于冲洗膝关节时所用的溶液量，国内外报道有所不同。国外文献普通冲洗量在每次每膝约3000 ml左右，国内冲洗量差别较大，从650 ml?16000 ml不等，一般在4000 ml?6000 ml左右，普遍大于国外用量，但有用量逐渐减少的趋势。Kalunian K. C.等研究指出，对OA，用大量生理盐水（3000 ml）冲洗膝关节的止痛效果明显优于用关节镜手术的最低限量（250 ml）冲洗的效果。但冲洗量也不宜过大，否则易引起溶液渗入软组织及水中毒和低钠血症等并发症。
2． 冲洗液的温度
温度对关节内结构特别是对关节软骨存在影响，如低温可使软骨的生化成分丧失而对软骨造成影响。Zaffagnini等对40例患者膝关节镜手术初及手术末关节内温度进行了测量，发现手术末关节内温度比手术初时降低了10℃左右。目前此方面的研究目前甚少，Zaffagnini建议用动物实验研究温度对软骨的影响。温度对全身系统的影响见后文。
3． 冲洗剂
现在关于膝关节冲洗的药物种类较多，主要作用为消炎止痛、减少渗出、抑制充血、保护软骨等。我国的中药对膝关节疾病也有很好的疗效。具体如下：
⑴ 生理盐水 
最常用也是应用最为广泛的冲洗剂，可用于各种关节炎的冲洗，是溶解其它药物的基本溶液。
(2)   林格氏液和乳酸钠林格氏液 
作用和性质与生理盐水相似，但其成分更接近生理状态，可用于各种关节疾病的冲洗，单用此类液体冲洗效果优于单用生理盐水冲洗。
⑶ 非甾体类抗炎药 
此类药物有消炎、止痛、减少滑膜渗出等作用。Grond等描述了一种新颖的方法：用抗炎药酮洛芬（ketoprofen）、阿米替林（amitriptyline）和羟甲唑啉（oxymetazoline）联合关节内注射，可有效减少大鼠膝关节滑膜的渗出。但单独用以上一种或联用任何两种药物，其减少滑膜渗出的作用即明显降低。文献未检索到有应用于人的报道，其临床作用及副作用有待于进一步研究确定。
⑷ 抗生素 可用于各种膝关节炎的冲洗，此处不赘述。
⑸ 糖皮质激素类 激素类药物可有效减少渗出、抗炎、抑制充血等，可用于除化脓性关节炎以外的多种疾患，其副作用此处不详述。
⑹ 非离子溶液 
邱平等报道用生理盐水、林格氏液、1.5%甘氨酸和5%甘露醇对兔活体膝关节进行灌注，结果提示与离子性溶液相比，非离子溶液如5%甘露醇可减少关节软骨蛋白多糖的丢失，软骨的恢复也更迅速。他建议关节灌注时采取合理的方法，减少对软骨的损害。
⑺ 透明质酸类药物
现已被公认此类药物对保护关节软骨，促进软骨的修复有确切的作用。OA的关节滑液中黏弹蛋白低于正常水平，透明质酸类药物可补充透明质酸，提高滑液中的黏弹蛋白，使关节软骨恢复正常，有效缓解症状。多家报道关节冲洗后注射透明质酸类药物，可显著提高OA治疗的有效率和远期效果。
⑻ Illiquin P. 等报道用锇酸或钇或放射法进行滑膜切除，然后关节灌注冲洗加乙曲安得耐（类固醇类）保留注入，对膝慢性或反复渗出的骨关节炎有较好疗效。
⑼ 副肾素
关节冲洗液加副肾素止血法可用于绝大多数膝关节镜下手术，操作简便，不受时限，使用安全，止血效果好，能有效避免止血带法所带来的各类并发症。
⑽ 消毒防腐剂 
一般情况下消毒防腐剂不用于关节冲洗，特别是洗必泰。Douw C.M.等报道，无意中将1%的洗必泰注入5例患者的6膝，结果引起关节持续疼痛、肿胀、捻发音、关节功能障碍，X光显示因广泛软骨溶解引起的关节间隙消失，伴有游离体。组织检查发现软骨坏死，滑膜变性、脆性增加，并有渗出。Van Huyssteen A.L. 报道在前叉韧带重建时用0.02%洗必泰溶液冲洗，结果导致关节软骨显著溶解，并引起软骨永久性的严重破坏。另外，大鼠试验表明，洗必泰、聚维酮碘等防腐消毒剂对关节韧带无明显影响。