骨性关节炎治疗现状和展望

治疗现状与展望
目前骨性关节炎治疗的目的在于缓解疼痛，减轻炎症，延缓软骨退化，改善功能，避免 或减少畸形。在药物治疗方面最近几年进展较快，也取得了较好的成效。另外关节腔内外科 治疗也显示了良好前景。北京地坛医院骨科张强

1、非手术治疗(保守疗法)
以治疗疼痛为中心，膝关节骨性关节炎的疼痛发生原因尚未能解释清楚，但是认为有两种机制：一是由于关节各构成组织的破损造成的机械性因素(半月板、韧带、骨软骨损伤)直接刺激位于滑膜、韧带、骨、关节囊的神经末梢，二是由于某些原因产生致痛物质，刺激神经末稍。
理疗：可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷， 最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。

药物：非甾体抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物，常用常用药为布洛芬、 奈普生、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等药因副作用较大，应慎用。配用缓解肌肉痉挛的药物，如氯挫沙宗、舒筋灵、强筋松，芬那露等，效果较好。还可以加服维生素类药物，如维生素B、维生素C、维生素E等。急性炎症期，红肿热痛者，还应给予抗生素，因有些骨性关节炎合并有低毒性感染。

环氧化酶-2选择性抑制药，这是90年代后期开发的新药，其在减少胃肠道 和肾脏不良反应方面显示出巨大优越性。塞来昔布(celecoxib,西乐葆)和罗非昔布(rofecoxib，万络) 是两种特异性环氧化酶-2抑制药。塞来昔布对环氧化酶-2抑制强度为对环氧化酶-1抑制强度的375倍 ，推荐剂量为lOOmg每日2次。罗非昔布对环氧化酶-2选择性抑制强度是抑制环氧化酶-1的800倍，剂量为25mg每日1次。氨基葡糖是结缔组织中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他构成部分的一种重要组成成分。在骨性关节炎中蛋白多糖的产生不能赶上其丢失，将导致软骨基质丢失。

注射疗法：分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。注射疗法的药物选择有皮质激素、维生素B族类、利多卡因及消炎镇痛药等，近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠对早中期骨性关节炎有良好的作用，对晚期骨性关节炎也有一 定的疗效，对创伤性关节炎、滑膜炎患者疗效肯定，尤其对干燥综合症疗效明确。
中医中药治疗：骨性关节炎以关节疼痛，活动受限等表现为主，可属中医”痹症”范畴 ，一般常用药：灵脾、牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。 除内服中药外，还有局部外用药、膏药、搽剂、离子导入、针灸疗法等均可做为综合治疗一部分。

2、手术治疗
近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用了关节腔内外科治疗显示了良好前景。主要方法 有骨赘切除术、游离体摘除术、半月板切除术、滑膜切除术、关节软骨成形术及自体软骨移 植和自体骨软骨移植、关节镜手术等。
自体软骨移植和自体骨软骨移植：这两种方法对于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损有明显疗效。自体软骨移植适用于股骨髁和滑车的灶性骨缺损或剥脱性骨软骨炎，特别是股骨髁巨大(lcm2以上)缺损或多发软骨缺损，治疗效果良好；自体骨软骨移植通常仅限于小于2cm2 的关节软骨缺损，较大的病损主要考虑自体软骨移植治疗。

关节镜手术主要方法为：①关节软骨刨削成形+钻孔减压。(2)关 节清理术疗效优于关节腔灌洗术。老年人膝关节由于长期磨损，关节内存在着大量磨损碎屑、晶状体及炎性物质，关节腔灌洗术可以减轻关节症状，但是对于膝关节内因退变而破损的半月板组织、关节内游离体、增生骨赘以及长期受刺激产生的滑膜炎症，必须进行关节腔清理。 (3)影响镜下膝关节清理术疗效的因素：a．严格掌握手术适应证是提高疗效的重要因素。b.加强股四头肌的功能锻练是提高疗效的重要因素。c．术后锻炼应在无痛下进行，锻炼的强度应根据患者的具体情况 决定，避免因过度、过强、过早的锻炼，使关节内滑膜充血水肿，从而影响关节功能的恢复。

3、治疗展望
由于膝关节骨性关节炎的确切病因和发病机制仍不太清楚，因此对其治疗仍难以达到理 想的效果。但随着基因和细胞因子在此病的病理过程中重要作用的深入研究，采用基因和细胞因子对其进行治疗，动物实验取得了较好结果。

基因治疗：这是目前刚兴起的一种治疗膝关节炎的有效方法之一，其方法 为通过转基因，提高自身产生抵御有害性因素的能力。动物实验已取得了肯定的疗效。

细胞因子：由于在骨性关节炎病程中， IL-I发挥了不可忽视的作用 ，那么终止或减弱IL-I的生物学效应，则可能达到治疗目的。目前主要从以下几个方面进行 ：(1)用特异的IL-I抗体中和已经产生的IL-I；(2)利用IL-4、IL-10、IFNα和TGFβ等 抑 制Irα的产生，促进IL-Irα的生成；(3)减少NO的生成，减少滑膜炎症时FasL的表 达，阻断调亡的诱导途径及程序。

一氧化氮供体型非甾体抗炎药：主要设想是根据拼合原理在非甾体抗炎药上偶联一个能释放NO的部分，当药物进入体内后立即释放出NO和NSAIDs，从而达到有效降低胃肠道副作用的目的，因为NO在胃肠道系统中可发挥与PGs相似的调节粘膜完整性和粘膜血流量的作用。

总之，骨性关节炎是一种关系到社会和生活质量问题的疾病，我们应对其有足够的认识 ，结合临床早期诊断，综合化、个体化治疗。相信随着医学科学技术的进步，对本病认识的不断深化，不久的将来会有更多更有效的治疗方法解除病人的痛苦。