脊髓损伤药物治疗

脊髓损伤药物治疗[1]北京地坛医院骨科张强

 

张强

 

(解放军第306医院骨科，全军脊柱外科中心，北京 100101)

 

1 引言

在美国每年大约有10，000~12，000例脊髓损伤的患者，最近的统计学表明大约有280，000例脊髓损伤的患者生活在北美洲。脊髓损伤的患者有较高的发病率和病死率，且大部分脊髓损伤的患者是年轻人，无论是近期的家庭和经济影响，还是远期的社会影响都是巨大的^［1－2］。现已确认，急性脊髓损伤包括原发性和继发性损伤机制。原发性损伤机制包括损伤时由于局部畸形和能量传导诱发的脊髓机械性损伤，是不可逆的。目前有证据表明原发性损伤机制诱发了继发性损伤级联机制，如血管的变化：包括局部缺血，自动调节功能的丧失，神经原性休克，出血，微循环的丧失，血管痉挛和血栓；电解质紊乱：包括细胞内钙增加，细胞外钾增高和细胞内钠聚集；神经递质的聚集：包括5－羟色胺，儿茶酚胺类和细胞外谷氨酸，兴奋性氨基酸，花生四烯酸的释放，类花生酸类物质的产生和自由基，脂质过氧化物，内源性阿片肽；水肿、感染，以及能量代谢的丢失：包括三磷酸腺苷依赖性细胞代谢过程和凋亡^[3]。继发性损伤是可以预防的，也是可以逆转的。目前脊髓损伤药物治疗主要是针对如何阻止继发性损伤。

2推荐使用的药物

2．1. 甲基强的松龙

是目前被认为有肯定疗效的药物。1990年美国第2次全国急性脊髓损伤研究会(NASCISⅡ)的结果报告，用超大剂量甲基强的松龙(Methylprednisolone，MP)，在伤后8ｈ内应用，首先以30ｍｇ·ｋｇ-1大剂量静脉内快速冲击15分钟，继之以54ｍｇ·ｋｇ-1·ｈ-1维持23ｈ。通过6周、6个月、1年随访，8ｈ内用MP治疗的患者与安慰剂组对照，其运动和感觉功能都有显著恢复^[4]。1997年美国第3次全国急性脊髓损伤研究(NASCISⅢ)的结果进一步明确：ASCI患者在损伤3ｈ内应用MP治疗应维持24h，3～8ｈ应用MP治疗应维持治疗48ｈ^[5]。由于这一研究结果的成功，目前美国急性脊髓损伤患者均应用MP治疗方案。MP通过影响多种继发性损伤的发生机制来阻止继发性损伤的发生和发展，其作用主要有：（1）防止损伤脊髓组织丢失钾离子和促进细胞外钙离子的恢复，逆转细胞内Ca²⁺聚集。（2）抑制血管活性、前列腺素活性，增加脊髓血流量，改善创伤后脊髓缺血。（3）促进脊髓冲动的产生和传导，增强脊髓神经元兴奋能力。稳定细胞膜和溶酶体膜 ^[5，6]。Ducker等研究认为对ASCI治疗可不受时间限制，只要尽早给予大剂量MP就是有益的。是一种人工合成的21-氨基酸类固醇，为强烈的脂质过氧化抑制剂，可作为糖皮质激素的替代品；Tirilazad不良反应和并发症的发生率显著低于糖皮质激素。实验研究证明Tirilazad可稳定细胞膜和改善因氧自由基、脂质过氧化产生的创伤后脊髓血流下降，促进神经功能恢复。临床研究证实，患者在伤后24h内使用Tirilazad可促进运动功能恢复，这种复合物已证明对脊髓创伤和脑缺血有效。具有极强的抗脂质过氧化作用，大大超过了MP，还可对自由基发生作用，清除自由基，且无糖皮质激素的其它副作用。U 74006F静脉内每6ｈ使用25mg·kg-1大剂量冲击并维持48h，其疗效等同于MP，且潜在的副作用较小^[4-]。并有报道Ｕ74006Ｆ对急性脊髓损伤恢复期(9天)的神经功能也有恢复作用。在应用大剂量甲基强的松龙疗法时，要严格掌握时间窗；注意防止不良反应和并发症，如应激性溃疡胃出血、肺部感染等。另外，也有少数学者的研究结果表明MP治疗急性脊髓损伤无效并可造成严重的并发症^[4=]。

2．2. 神经节苷脂

    神经节苷酯(ganglioside,Gg)是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸，在中枢神经系统外层细胞膜有较高的浓度，尤其在突触区含量特别高。用GM-1治疗脊髓损伤患者，每天100ｍg持续18～23天静脉滴注，1年后随访较对照组有明显疗效。尽管它们的真正功能还不清楚，实验证据表明它们能促进神经外生和突触传递介导的轴索再生和发芽，减少损

伤后神经溃变，促进神经发育和塑形^[6，7]。推测可能主要通过：（1）稳定细胞膜结构和功能。（2）降低兴奋性氨基酸的神经毒性，减轻炎症反应。（3）抑制一氧化氮合成酶，减少过量一氧化氮的生成。（4）调节NGF为其发挥作用提供良好的环境，并可能与NGF结合或直接作用于细胞膜，使其发挥更强的作用，促进神经再生和恢复。研究认为GM-1一般在损伤后48小时给药，平均持续26天，而甲基强的松龙在损伤后 8小时以内应用效果最好。也有学者认为GM-1无法阻止继发性损伤的进程。

3 临床应用有益的药物

3．1.神经营养因子

    神经生长因子（NGF）能够促进周围神经神经元的存活和生长已有广泛报道，它对中枢神经系统的作用首先是由Scott和Liu在1963年报道的。现在已知神经营养因子是一个很大的家族，它包括神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）、神经营养因子3（NT-3）、和胶质细胞源性神经神经营养因子（GDNF）；这些神经营养因子在中枢神经系统损伤中的治疗作用越来越受到重视^[8]。目前已应用临床的是神经生长因子（NGF），1000U/ｄ，肌肉注射2-4周。

3．2.阿片受体拮抗剂

    实验动物蛛网膜下腔注射DynA可产生剂量依赖性瘫痪。大剂量阿片受体拮抗剂可以显著改善脊髓损伤预后，通过增加脊髓血流量、提高血压、维持离子平衡、改善能量代谢来实现神经功能的保护和恢复。早期实验中应用的非特异性阿片受体拮抗剂纳络酮已应用于临床，但疗效尚不一致。特异性κ受体拮抗剂纳米芬(Nalmefene)和norBNI比非特异性阿片受体拮抗剂纳络酮能更好地保护肢体运动功能。Chen等^[9]的研究显示伤后8ｈ内应用阿片受体拮抗剂，脊髓功能才能得到最大程度的恢复。另外，利用促甲状腺素释放激素(TRH)也可作为特异性阿片受体拮抗剂治疗ASCI，可选择性阻断κ受体，具有良好的临床应用前景。另外的报道^[9，10]内源性阿片拮抗剂纳络酮、甲状腺激素释放激素；在一些动物实验模型显示能增加脊髓血流量、减轻脊髓水肿，减少脊髓损伤。研究数据分析表明在脊髓损伤8小时内应用纳络酮能促进功能恢复，常用的阿片受体拮抗剂纳络酮和促甲状腺素释放激素，两者的用量及用法均为20ｍｇ·ｋｇ-1·ｈ-1，静脉滴注，连续4小时，1次/ｄ，促甲状腺素释放激素治疗效果较纳络酮好。纳络酮首次冲击剂量5. 4mg/kg，然后4mg/ ( kg·h) ,维持23小时。

3．3.钙通道 阻断剂

    脊髓损伤后由于细胞膜结构和功能的破坏，Ca²⁺大量内流并在细胞内聚集。用含有高浓度的Ca²⁺溶液灌注脊髓，可诱发出与创伤一致的组织病理学和生化改变。研究表明钙通道阻断剂作用于微血管系统，减轻损伤介导的血管痉挛，防止周围血管舒张导致的系统性低血压，改善损伤后脊髓血流，对脊髓损伤产生有益的作用。目前有许多学者利用钙通道拮抗剂来阻止Ca²⁺的内流，以阻止继发性脊髓损伤的发展。目前临床常用的为尼莫地平0.05mg·kg-1·ｈ-1，然后0.05mg·kg-1·ｈ-1，应用7天。但尼莫地平会引起平均动脉压下降，因此使用时务必要谨慎 ^[10，11]。

 

3．4.钠、钾通道阻止剂

研究表明脊髓损伤引起的细胞内钠的集聚激活电压依赖性钠通道是继发性级联损伤主要原因之一。因此钠通道阻滞剂可以作为脊髓损伤治疗的靶目标之一，目前一种钠通道阻滞剂利鲁唑也已进行临床试验治疗脊髓损伤^[10，12]。4-氨基吡啶一种钾通道阻滞剂，被认为能通过增强脱髓鞘的或未损伤轴索的动作电位传导效率，促进神经递质所释放的^[13]。在11个中心，91例病人随机分三组，分别接受4－氨基吡啶 25 mg每天2次，40 mg每天2次和安慰剂，疗程8周。结果显示，4－氨基吡啶显著改善sgi（p=0.02）和每天排便次数（p=0.02）。基线ashworth评分大于中位数的病人，4－氨基吡啶 25 mg组可显著降低强直状态（p=0.02）。