腰椎间盘突出症的鉴别诊断

腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。作者近年来遇到的对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜。因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例，大致可分为如下几类：北京地坛医院骨科张强

1 腰、臀及下肢软组织疾患
1．1 骨盆出口综合征
骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，到8O年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征（Ischiatic nerve pelvisoutlet stenostomatous syndrome）。以往常与”梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有10％左右。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧<BR>带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道；上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段；臀上神经及动脉从上段穿出；下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有 2．7＋ O．6cm的三角形裂隙，坐骨神经。股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1／3上方约2．54cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验）均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。多次局封不愈者，考虑坐骨神经松解或梨状肌切断术。
1．2 臀上皮神经卡压综合征
臀上皮神经来源于L1－3脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。
1．3 第三腰椎横突综合征
第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。
1．4 臀肌劳损
臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤。臀大肌的支配神经来自L5～S2，疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛，但其压痛点在髂后上棘外侧，局封可立即消除症状。
1．5 棘间韧带劳损
是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。赵德田在13例棘间韧带损伤手术中，8例合并有神经根症状与体征。作者所见2例，均无神经根症状，只能归因于首诊者盲目相信CT诊断。明确诊断后经局封2次症状消失，随访6月无复发。
1．6 脊神经后支综合征
脊神经后支由脊神经发出长约O．5～1cm，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后下走行，分为内、外侧支，其间夹角约呈60度。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：L1外侧支至髂嵴下方；L2, L3外侧支经臀部到股后；L4、L5跨髂嵴经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支的末梢分布在小关节连线以外。内。外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是多源性的。如 L4－5小关节由L2、L3和L4脊神经后支的内侧支支配。因此，某脊神经后支主于受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失。由于脊神经后支起始部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤。脊椎骨折。椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变，均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动和反射异常；主诉痛区上方2～3节段同侧横突根部压痛。
1．7 ?绳肌及腓肠肌劳损
?绳肌及腓肠肌劳损，一般也不应与腰椎间盘突出症相混淆。本组2例因误将直腿抬高时可使局部症状加重当成直腿抬高试验阳性而致误诊。说明临床医生正确理解掌握直腿抬高试验及其他神经根刺激的相关体征很重要。耐心寻找局部压痛点进行封闭，既可明确诊断，又能达到治疗目的。例28为右腓总神经卡压综合征，表现为胫前肌无力及足内侧麻木。脊髓造影显示L2－3间隙<BR>后缘轻微压迹，无其他腰椎间盘突出症的体征。误诊原因是对该病缺乏认识。
2 骶髂关节病变
2．1 骶髂关节劳损。
骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。检查呈4字试验（Gaenslen征）阳性。治疗可行关节内封闭或臀围固定。
2．2 骶髂关节结核
骶髂关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。X线检查及CT可帮助确诊。
3 肿瘤及瘤样病变
肿瘤及瘤样病变被误诊为腰椎间盘突出症者屡有报导，发病率仅次于盆腔出口综合征。作者所遇34例误诊为腰椎间盘突出症的病例中有7例。其中除2例确难鉴别诊断外，其余5例均为慢性进行性加重的病史特征，应考虑到肿瘤的可能性。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57．5％，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表现为腰痛或腰腿痛，当单一神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极相似，因此临床鉴别相当困难。本组5例经详细询问病史，均呈典型的慢性渐进性起病，表现为长传导束障碍，足部发麻、走长路时下肢无力或间歇性破行。然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。临床检查，多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。一例在第一次术前曾作了脊髓造影，但造影剂只充盈达到一下缘，发现L4～L5有充盈缺损，即按腰椎间盘突出症进行了手术。表明术前未想到肿瘤的可能性，2．5年后再作脊髓造影时，在L2下缘即见杯口状充盈缺损。手术切除一 2 X 2 X 7cm肿瘤。一例在作 CT时只作了 3个节段椎间盘。术前也未作X线平片照相。另2例若仔细观察X线侧位片均可见骨结构破坏，CT矢状面亦可看出，均未予重视，以致牵引推拿而症状加重。CT断层只作了椎间隙未作椎体。致使此2例误诊误治长达1年余，应引以为戒。
4 脊髓血管畸形
脊髓血管畸形误诊为腰椎间盘突出症的亦有报导，其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘,由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压，因而影响脊髓各种机能，可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。临床可表现为肌肉无力、萎缩、行走障碍。而腰椎间盘突出以放射痛为主要症状，肌力一般变化小，行走障碍因疼痛而非无力，明显的肌肉萎缩极少，踝阵挛及足下垂内翻更不会见到。硬脊膜动静脉屡尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退，并多数有位置觉的障碍。而腰椎间盘突出症病人痛觉减退一般局限在足背及小腿，范围小，程度轻。腰椎间盘突出症除马尾受压者外，括约肌障碍少见。此类病人应重视神经系统的物理检查，作胸段MRI检查。选择性脊髓血管造影可明确诊断，确定病变部位及范围，对治疗具有指导意义。
5 脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病亦有被误诊为腰椎间盘突出症者。作者所遇2例皆因主诉单下肢麻木与走路不稳而分别在两家医院首次就诊。一例经脊髓造影，一例经MR检查均发现 L4－L5椎间盘有轻度突出而作了L4－L5腰椎间盘切除术，术后症状均无改善。作者检查病人时，主诉病史除症状比以前加重外，基本性质和术前相同。检查发现双下肢呈痉挛性肌张力增强，很难进行直腿抬高试验，四肢腱反射亢进，病理征阳性。经临床及MRI确诊为脊髓型颈椎病，行后路椎板开门成形术，术后症状迅速获得明显改善。分析误诊的原因，可能是未仔细全面掌握主诉特征；误将下肢痉挛而抬腿困难当成直腿抬高试验阳性；加之盲目相信影像学发现，而缺乏全面的体格检查与辨证分析所致。
6 非骨科疾患
6．l 盆腔内脏疾病
盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，亦应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛，常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确，腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊。
6．2 血栓闭塞性脉管炎
作者曾遇一例血栓闭塞性脉管炎，但误诊为腰椎间盘突出症进行牵引治疗达4年之久。询问病史主要为单侧下肢间歇性跛行。检查患侧足背动脉明显弱于对侧，经超声多普勒检查证实为脉管炎后转血管外科治疗。Bonney曾报告10例动脉栓塞的病人表现为骨关节病症状。他发现腹主动脉、髂总动脉栓塞引起臀部或坐骨神经痛，髂外动脉栓塞引起股前方痛，而足背动脉搏动并不一定消失。一般说来，血管性间歇性破行主要为肢体末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段时间才能缓解，直腿抬高时可见肢端发白（Burger’s征），足背动脉或胫后动脉减弱或消失。神经性间歇性破行主要为下肢麻木、无力或运动不由自主，具有一定的神经根性或节段性分布的特征。停止行走或稍坐即可缓解。神经性间歇性破行可起因于椎管狭窄或盆腔出口综合征，临床采用骶管封闭或局封可获得良好的反应。
6．3 单纯疱疹
作者遇见一例少见的单纯疱疹所引起的坐骨神经痛，在疱疹未出现前，诊断有一定的困难。详细的病史有参考价值，确诊后转皮肤科治疗。有文献报告腰腿痛的发病与疱疹病毒感染有关，但作者的实践经验中，尚属首例。
综上所述，多种原因所引起的腰腿痛，具有与腰椎间盘突出很相似的症状。因此，要与腰椎间盘突出症鉴别的疾病很多。Lewis曾列举能引起腰腿痛的因素达158种之多，诊断时应当全面考虑。现代CT及MRI等高新技术为诊断提供了新的手段，但正确的诊断仍然取决于详细的病史。准确的体格检查及对影像学资料的全面分析。

 

用中医的整体观念指导针刀临床实践
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    整体就是统一性和完整性,中医学非常重视人体自身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间,在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互补充，在病理上相互牵扯、相互影响。这种机体自身整体性和内外环境统一性的思想即是中医的整体观念。
    用整体观念指导针刀临床实践,是针刀进一步发展的根本点之一。很多从事针刀临床工作的医务人员，在临床中，只注重针刀操作的一招一式，并且以局部治疗为主，把全副精力都用在弄清精细解剖上了，过于重视技术层面的学习，结果针刀操作如神枪手一样指哪打哪，技术操作没问题了，而最重要的临床疗效却没有达到理想的状态。于是疑虑重重，不知道究竟该往哪里用劲儿了。比如一个屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的患者，按照针刀正确的治疗方法操作，将狭窄的腱鞘切开了，局部也使用了药物消炎，疼痛是缓解了，弹响也相应地消除了，但是，患者手指的屈曲功能依然没有改善，医生很疑惑，不应该呀，那就再做一次，结果更是白费功夫，反而使手指有些肿胀，患者也产生了不满情绪。由此看来，患者得的是不是单纯的屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，则是应该考虑的问题。手指屈指无力、或屈指困难这个症状，是否可以由神经根型颈椎病引起呢？患者说，脖子没有什么不舒服，就是说颈椎并没有明显的局部症状。那就查查看，手指触诊颈5、6、7棘突偏歪、压痛、有钝厚感、椎旁压痛、活动时有成角现象，触诊的四大指征全部具备，颈椎肯定有问题！拍颈椎片印证了触诊检查的结果。用手法调整下位颈椎椎体，5分钟后，患者高兴地发现手指的屈曲功能恢复了。这就是分析问题的重要性，所以，我们医生治病是用脑子治病，而不是单纯用手和医疗器械。我们的头脑中除了丰富的医疗知识外，必须具有全局观念，临床时能够做到整体把握，才会取得较好的疗效。
    用整体观念指导针刀临床，才能真正把握疾病的根源，并做到标本同治，使疗效更好更持久。有些患者治疗后，即时效果不错，复发率却很高。有些医生有着很好的外科功底，开展针刀之前一直是一把刀，学习针刀后，针刀做的也算得心应手，时间久了，发现原来治疗好的那些患者，一段时间后又相继恢复了原来的症状。比如用针刀治疗膝关节骨质增生症，把膝关节内外该治疗的部位都治过来了，疗效是有，没过多久又痛了，有的怎么治疗就是没效，甚至让人感到都不可思议，然而还是这个患者，经过另外一个医生用针刀治疗后，却完全好了。有的西医大夫，完全使用西医外科手术的观点指导针刀临床，强调治疗部位的危险性，针刀技术的高精尖，可是平时针刀临床的疗效也不并不比别人强，还一不留神在临床中发生了意外，出现了不应该出现的问题。这种现象的出现正反映出，针刀临床医生对理论的理解太浅太机械太西化，忽略了中医在理论方面的优越性，没有理会中医的根是扎在中医这块肥沃的土壤里的意义。笔者认为，用中医理论指导针刀临床是必要的也是必须，在临床中树立整体观念就是当今针刀临床医师提高诊治水平所亟待解决的问题。可以说，正是因为缺少整体观念，在针刀临床导致了复发率增高；正是缺少整体观念，使我们在临床中解决复杂问题的时候理不出头绪；正是缺少整体观念，才使我们针刀的疗效大打折扣；正是缺少整体观念，在局部没有明显压痛点的时侯，就不知道用针刀如何进行检查和治疗；正是缺少整体观念，在针刀临床中，才只会把眼光集中到疼痛部位寻找压痛点......
    大量的临床事实和经验表明，局部的变化往往是以整体变化为前提，不管是全身表现为主，还是局部症状为主，也不管局部病变是否处于主导地位，都是以整体变化为依据的。因此在治疗上，必须从整体联系的观点出发，拟定合理的治疗方案，才能收到满意的疗效。否则，必然会造成“头痛医头，脚痛医脚”的弊病。

    下面就谈一谈笔者近年来应用中医整体观念指导针刀临床治疗的体会与看法。需要说明的是，应用中医的整体观念不是一定要完全按照中医的脏腑辨证，八纲辨证等进行，而是在诊治过程中强调一个整体分析，整体把握的问题，希望我们能时刻注意到人体各部位的生理病理是相互联系相互影响的。

1．根据神经的分布及前后支的分布关系，寻找真正的病灶

我们认为，经络是神经调节系统、体液调节系统、电生理调节系统等形成的庞大的信息反馈系统。那么，神经系统就是经络的一部分，熟悉神经的分布规律对我们了解人体各部分的相互联系有着十分重要的意义。
脊神经分前支、后支、返支、交通支，前支组成神经丛支配上下肢及胸腹部，后支分布在脊柱周围软组织，交通支连接交感神经支配内脏器官，返支进入椎管支配椎管内软组织。也就是说，人体的神经均发自脊髓,穿过脊柱，把人体的前后、上下、内外联系起来成为相互交错的网。
    以颈脊神经下段为例，颈5、6、7、8神经的前支与胸1神经前支组成臂丛神经、后支支配颈项部软组织。而臂丛神经分为锁骨上支与锁骨下支，锁骨上支主要支配胸背肩部的软组织的感觉与运动；锁骨下支主要形成挠神经、正中神经、尺神经等支配上肢软组织的感觉与运动。可见，颈项部、胸、肩、背、上肢的软组织笼统地讲，均由颈椎的下段神经根所支配，细分起来,各有分支??颈脊神经后支（颈项）、臂丛神经之锁骨上支（肩胸背）、臂丛神经之锁骨下支（上臂前臂手），2并且相互之间有着密切地联系，自然也会有着相互影响。在临床中，某一部位所表现出的症状究竟由何而来，分辨起来就更为复杂。这样，整个上肢或上肢的某一个部位出现感觉障碍和运动障碍，就不仅只考虑上肢局部的软组织损伤、以及支配该部位的神经干受损，还必须想到颈椎神经根处是否出现了问题即根性病变，甚至可能还会由颈项下段软组织损伤引起即颈脊神经后支支配区病变反射所致；当然也可因肩胸背部软组织损伤通过锁骨上支影响，出现上肢的牵涉痛。
    在临床中按常规方法治疗网球肘,如果疗效不好，能不能考虑一下其他原因？肱骨外上髁之外或说周围的软组织损伤，肱挠关节滑膜、肱挠关节侧副韧带、肱挠关节外滑囊、肱挠肌等等3（局部痛）；如通过检查没有问题，按上述神经连接的思路找一找，有没有支配肱骨外上髁的神经出了问题（干性痛）？胸廓出口臂丛神经是否受压（丛性痛）？颈椎神经根出口有没有病变（根性痛）？肩胸背有没有较严重的软组织损伤（牵涉痛）？这样，我们对疾病的诊断就不会那么狭隘，思路就会开阔一些清晰一些。

2．根据生物力学原理分析、判断应该治疗的关键点部位，注重原发病与继发病的关系，在临床中做到标本兼治。

    我们认为慢性软组织损伤是动态平衡失调和力平衡失调所致，生物力学的应用在分析疾病的发生发展中所占的地位就可想而知了。单说脊柱区吧，脊柱的稳定因素主要有椎间盘、椎间关节、脊柱周围韧带、肌肉及骨盆等。整个脊柱是一体的，有着正常的生理曲线，某一部位发生病变，都可能牵连到脊柱的其他部位。如腰部某节椎间盘退变或椎间关节错移，必然引起周围软组织（腰椎一侧）的继发性紧张痉挛，甚至变性形成组织粘连、结疤、挛缩，日久，胸椎的对侧软组织在不断牵拉下代偿性的出现肌肉紧张以对抗腰椎一侧的软组织变短，这样脊柱自腰椎开始出现侧弯，紧随其后胸椎、颈椎出现“s”型改变，导致脊柱两侧的软组织以凹侧为主形成积累性损伤4，患者相继出现腰痛、背酸、颈僵。患者来找我们看病的时候，可能主要是颈椎软组织损伤、骨关节错位导致的头痛头晕或手麻。我们按颈椎病来诊治，取得了很好的即时临床效果，但1个月或2个月后，患者的症状又复发了，如果我们继续在局部进行治疗，一般情况下依然会有疗效，之后一段时间患者的症状依然还会复发，何也？该患者的颈椎病是继发性的，其原发病灶在腰椎，这就是所谓的颈腰综合症！我们在治疗时必须本着“急则治其标，缓则治其本”的原则进行，“中医学认为,在复杂多变的病症中,常有标本主次的不同，因而在治疗上就应有先后缓急的区别,以"急则治其标","缓则治其本"为法则."标"和"本"是一个相对的概念它反映了疾病的本质和现象,原因和结果,原生和派生等几方面的矛盾关系."本"类似疾病的根本矛盾,"标"类似被根本矛盾所规定和影响着的其它矛盾.如从病因与症状来说,病因是本,症状是标,从疾病的先后来说,旧病,原发病是本,新病,继发病是标.结合上面的阐述,”治疗了颈椎（标）病变，接下来治疗腰椎（本）病变，才可能减少复发，取得比较稳定的疗效。反之，对因颈椎部位组织先损伤，日久所致的腰椎组织病变，临床治疗原则是一样的，需先腰椎（标）后颈椎地进行系统治疗。当继发病灶还没有发生慢性软组织损伤的病理变化时，我们只需治疗原发病灶就可以了。这就是我们在临床经常遇到的治了颈椎，腰痛缓解了；治了腰椎，颈椎的症状也消失了的原因所在。
    同样是肱骨外上髁炎患者，究竟是原发病呢还是继发病呢？如果患者是单纯的因为局部外伤或劳伤所致，使肱骨外上髁骨面上伸肌总腱附着处发生了骨膜增厚、伸肌总腱发生粘连疤痕挛缩等病理变化，从而导致的相应临床症状，那么属原发病，局部常规治疗，必然针到病除。如果患者的症状是由冈下肌损伤引起的牵涉痛，肱骨外上髁部位依然可以有压痛，但局部并没有发生相应的病理变化时，我们可以说，真正的病应该是冈下肌损伤，直接治疗冈下肌损伤即可。但如果患者病史长了，逐渐也出现了局部病理变化，完全符合网球肘的诊断，那么此时的网球肘即为继发病，治疗是既要治疗局部损伤，还要治疗原发病灶。这种情况就是，临床大夫治一次好一次，出现反复发作的原因之一。