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- 张强主任医师 教授
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医院:
首都医科大学附属北京地坛医院
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- 作者:张强|发布时间:2008-07-26|浏览量:313次
中国人民解放军第306医院 张强
自20世纪60年代末开始,随着脊柱矫形内植物在临床广泛应用和脊柱生物力学研究的进展,以及椎弓根螺丝钉的应用,脊柱骨折合并截瘫的治疗有了很大进步。从全世界情况来看,已从传统的保守治疗过渡到了积极的手术治疗,其疗效也明显优于传统的保守治疗。近年来,在后路手术的基础上,前路手术也相继开展。在椎弓根螺丝钉内固定系统的基础上,各种前路内固定器也相继问世,如具有代表性的I-Yuan钢板、Kaneda和USA-Plate(Universal Spinal Anterior Locking Plate System)内固定器等。当代脊柱外科的各种内固定系统及手术方法,如应用得当,均可获得满意的疗效。但任何一种方法,均不可能是万能的,更不应仅用一种方法取代其他所有的治疗方法。对于脊柱骨折创伤合并截瘫这一复杂的问题,应在充分了解各种治疗方法的优缺点的基础上,针对每一个患者的具体情况,全面分析,再去选择一种最适合于他(或她)的治疗方法。作为一个好的脊柱外科医师,应全面掌握各种内固定器技术及手术方法,并懂得在什么情况下如何正确的应用,才能因地制宜,因时制宜,因人制宜,在临床上取得最好的治疗结果,绝不能仅应用一、两种方法,就试图去取代其他方法,更不应仅为了追求商业的目的,去使用一些有明显缺陷、对患者不利的方法,现就这些问题逐一加以讨论。
1 脊柱后路手术方法的选择
脊柱后路手术是开展较早,技术较为成熟的手术,后路矫形内植物也有较长的历史。从发展过程来看,大致可分为最早期的棘突钢板(Hodawarth钢板),及后来的哈氏(Harrington)棒、鲁氏(Luque)棒。棘突钢板,由于其生物力学方面的明显缺陷,即仅仅固定了脊柱的后柱,对主要损伤了中柱、前柱的脊柱骨折没有任何复位作用,螺丝钉在棘突内又极易切割,因此,对骨折后的后凸畸形,不但没有矫正作用,反而起到了固定骨折后“畸形”的作用,甚至更进一步加重了后凸畸形,所以,各国目前对棘突钢板均弃之不用,而予以淘汰。20世纪60年代后期,基于椎弓根螺丝钉这一极有意义的途径的发现及生物力学实验研究的深入,后路矫形内植物得以迅速发展。归纳起来,可以分两大类,即以Roy-camille和Steffee为代表的钢板系统,和以AO、RF为代表的螺杆系统。从早期的Roy-camille钢板来看,除了钢板上的孔密度加大以外,基本和普通的钢板螺丝钉相同,而其固定的对象-脊柱,却不同于普通的长骨,穿过钢板上孔洞的螺丝钉,必然会在孔中晃动,而当螺丝钉进入长骨的两层骨皮质后,晃动问题则不存在,因而钢板可以起到良好的固定作用,但当螺丝钉经椎弓根进入椎体后,因为完全是松质骨,当脊柱承受轴向载荷后,螺丝钉会在钢板的孔中晃动,而使钢板失去固定作用,而且,对问题较一般长骨干骨折复杂得多的脊柱骨折,钢板系统仅能够做内固定,而无法对骨折进行矫正,起到复位的作用。并且,钢板上的孔,尽管密度较一般接骨钢板大,但也很难完全适合每一个个体的椎弓根解剖部位,因此,必须经过钢板上的孔才能进入骨组织的螺丝钉,往往不能正确进入椎弓根,而带来因误植而引起的严重并发症。所以,简单的钢板螺丝钉系统,如Roy-camille系统,其缺陷是显而易见的。近年来,已基本被淘汰。Steffee钢板针对上述问题进行了改进,将钢板上的孔变成贯通的槽,使螺丝钉能够根据椎弓根的位置植入,在螺丝钉尾端再加螺帽,使螺丝钉能紧紧夹住钢板而不晃动,成为钉和板的牢固连接,因此,其力学性能优于Roy-camille,而固定作用也较好,但该器械本身并不具备复位的功能,仅为一种较牢固的固定器。而且,钢板上的槽本身就规定了上下螺丝钉植入必须连成直线,但椎弓根解剖长轴与棘突相交成角,并且角度由下胸段至腰椎逐渐加大,若根据解剖部位植入,则螺丝钉自上而下逐渐向外侧偏斜,难于限制在一条直线上,常导致钢板难以安装。如根据钢板的槽将上下螺丝钉排列于一条直线,则又有误植的顾虑,尤其体形较小的亚洲人种,螺丝钉误植后更易于穿出椎弓根而引起并发症,因此,在应用这一类内植物时,要慎重选择,必须具备良好、熟练的手术技术及手术中检查确认的手段。
以AO为代表的螺杆系统,体现内植物本身具有三维可调整性及对骨折畸形进行复位的概念,因此在力学性能上明显优于钢板系统,而成为集复位与固定功能于一身的内植物系统,标志着脊柱内植物的极大进步。其基本结构为:通过一个万向关节,将螺杆和螺丝钉连接起来,真正具备了三维空间充分的可调整性,从而有可能去对形态复杂的脊柱骨折进行复位。但其最大的缺陷也恰恰在于万向关节,当人体脊柱承受每日数以千万次计的轴向载荷后(人类步行每日约5000~10000步),万向关节大多发生松动,致使已获得的矫形,可以部分或大部分丢失,这一问题已被大家认识。AO的设计者Dick等人提出:经过伤椎椎弓根对伤椎进行植骨,以使伤椎获得对轴向载荷更大的承受力,而减少万向关节的松动,这无疑增加了手术的难度。许多学者也认为,伤椎本身骨容量并未减少,如通过椎弓根再行植骨,则有可能将伤椎的骨块进一步挤向椎管内,而带来不良甚至是危险的后果。因此,在选用这一类的内植物时要充分考虑,对三柱均有损伤,严重失稳的爆裂骨折,最好不用;如一定要用,则术中要合理植骨,术后推迟下床活动,并加腰围保护。
以RF角度螺丝钉为代表的内植物,用简单结实的角度螺丝钉,取代了万向关节结构,使内植物在具备复位、固定的功能的同时,结构简单、有效,虽然在三维空间调整上不及AO,但无万向关节松动、复位丢失的后顾之忧,因此,在大多数胸腰段脊柱骨折的手术治疗中均可适用。如具备了熟练的手术技术,则为后路手术中安全有效的方法。其更新一代的内植物AF系统,结构更加简单,成为既无万向关节,又是真正三维可调整的系统,在复位、固定性能上具有更大的优越性,不失为一种安全、有效、可靠的好方法,而且适用于多种类型的胸腰段脊柱骨折的后路手术治疗。
在椎弓根螺丝钉技术被广泛采用的今天,传统的哈氏棒为代表的棍钩系统,对某些特殊病例,仍为一种安全有效的可供选择的方法,如胸段的骨折、脱位。由于胸椎椎弓根直径狭小,椎体前后径也较小,而脊髓相对较粗大,因此,使用椎弓根螺丝钉具有明显的危险性,而胸椎由于肋骨的支撑,本身具有较大的稳定性,故哈氏棒对胸椎骨折来讲,具有安全、简单的优点,并且确实有效,现今仍然是一种好的方法,不应认为此法已陈旧,而予以淘汰。同时,对某些个别的多节段的骨折病例,长哈氏棒加钢丝的技术,仍为一种确实可行的方法。
2 脊柱前路手术方法的选择
近年来,脊柱前路手术相继开展。虽然不如后路手术开展广泛,但仍为一确实有效的手术途径,因而,前路内植物也随之出现。同后路内植物一样,基于椎体螺丝钉,也可分为两大类:一类为钢板螺丝钉结构,如I-Yuan钢板、Armstrong钢板、USA-Plate(Universal Spinal Anterior Locking Plate System)钢板等;另—类为螺杆螺丝钉结构,如Dunn器械、Kanede器械等,另外还有一些特殊结构,如饶氏椎体钉,前路手术,基于基本相同的手术技术,对内植物的选择应遵循如下原则:①光滑的低结构侧面,以避免对胸腹腔内相邻脏器及大血管的磨损和侵蚀,如早期的Dunn器械,由于过高的结构,而发生磨损、侵蚀动脉,导致患者死亡,已被美国FDA禁止使用。②结构简单,植入方便,而不应过多延长操作时间。因前路手术入路较深,出血相对较多,如结构复杂,显然在深部不易操作,使手术延时而增加出血。如Kaneda器械,过多的螺母需要通过工具在深部进行调整。③无晃动的螺丝钉钢板结构或螺丝钉螺杆结构,由于前路内植物一般不考虑取出,故应尽力避免植入松质骨中的螺丝钉晃动而退出椎体,留于胸腹腔内。如I钢板、Armstrong钢板等,均有发生松动后退出椎体的报告。因此,较为理想的选择,应为USA-Plate(Universal Spinal Anterior Locking Plate System)即万向脊柱前路带锁钢板系统,因其具有低侧面,光滑,结构简单,植入方便、迅速、可调整,螺丝钉与钢板及螺丝钉与骨组织界面均可锁定,并可一次完成的优点。总之,如何选用前路内植物,应根据上述原则,手术技术熟练程度、患者年龄、病情、骨质情况等诸因素,综合分析慎重考虑。
3 前路和后路手术的选择
有些学者主张,对脊柱骨折的治疗应一律采用后路手术,某些学者则主张,应一律采用前路手术,二者均具有片面性。一个好的脊柱外科医师,应全面掌握后路及前路手术技术,而后因时制宜,因人制宜,对每一位具体的患者,做出全面分析后,采取最慎重的治疗方法。一般来讲,前路手术能直接到达骨折椎体,直接去除压迫脊髓的碎骨块,减压效果确实,但毕竟比后路手术复杂,失血多,而需要更多的条件。而后路手术简单易行,借助现代椎弓根螺丝钉技术及性能良好的内植物系统,大多数病例均能达到解剖复位,从而使椎管减压;因此,从逻辑上讲,能简单的事情,就没有必要复杂化。问题在于二者不可片面的相互取代,如对于新鲜的、不稳定的、但不伴有截瘫的患者,则完全不必考虑前路手术。对伴有不全截瘫的,影像学检查有椎管内占位的,但仍为新鲜的骨折,仍应首先考虑后路手术,因为大多数新鲜骨折是可以复位的。对伴有不全或完全截瘫,影像学检查椎管内有来自前方的游离占位骨块者或严重压迫脊髓者,则以考虑前路手术为宜。如伤后两周以上并伴有不全截瘫的骨折病例,则不应再考虑后路手术,而应首选前路手术。对陈旧性骨折患者,数月、1年、2年或更长者,伴有不全截瘫,影像学检查确有来自前方的骨块压迫,并与截瘫平面相符合,则为前路手术的明确指征,对此,后路手术则基本不能解决问题。因此,两者绝不能相互取代,而应根据上述诸因素正确选择,合理应用,才能在临床上取得满意的效果。
4 球囊扩张椎体后凸成形术
长期以来,对老年骨质疏松所致的椎体压缩骨折,除保守治疗、卧床休息外,无其他积极治疗方法,使患者的生活质量急剧下降,死亡率上升。近年来,在椎体成形术基础上发展完善的微创球囊扩张椎体后凸成形术在北美等发达国家开展,获得令人鼓舞的效果,为老年骨质疏松脊柱压缩骨折的治疗开辟了一条全新途径。我们初步的治疗结果表明患者都恢复伤前生活方式,无疼痛,伤椎高度无丢失,极少有并发症发生。说明微创球囊扩张椎体后凸成形术是治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折安全有效的方法。
测试:
1.棘突钢板被淘汰的原因是:
A.在生物力学方面,仅仅固定了脊柱的后柱;
B.对后凸畸形没有矫正作用;
C.有固定后凸畸形的作用;
D.以上都对。
2.对胸段的骨折、脱位患者来说,安全有效的固定方法优先选用的是:
A.椎弓根螺丝钉;
B.哈氏棒;
C.Roy-camille钢板;
D.Steffee钢板。
3.伤后两周以上并伴有不全截瘫的脊柱骨折患者,应首选的治疗方式是:
A.前路手术;
B.后路手术;
C.保守治疗;
D.微创球囊扩张椎体后凸成形术。
4.对老年骨质疏松脊柱压缩骨折患者,应采取的治疗方式是:
A.前路手术;
B.后路手术;
C.保守治疗;
D.微创球囊扩张椎体后凸成形术。
5.脊柱前路手术内植物的选择应遵循的原则是:
A.光滑的低结构侧面;
B.结构简单,植入方便;
C.无晃动的螺丝钉钢板结构或螺丝钉螺杆结构;
D.以上都是。
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