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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:刘继前|发布时间:2009-02-20|浏览量:1552次
北京中医药大学东方医院胸心血管外科
刘继前 尚宪荣 曹建春 陈朝晖 曹刚
[摘要] 目的 探讨介入导管溶栓法治疗陈旧性深静脉血栓形成的临床应用价值。方法 回顾性分析2006年1-2月我院通过下腔静脉滤器置入+血管内导管溶栓治疗下肢陈旧性深静脉血栓形成患者2例。结果 经治疗后,2例患者的深静脉血管完全再通,肿胀消退。深静脉造影示,绝大部分深静脉血管壁光滑,血流通畅。结论 采用介入方法治疗下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT),是一种新的治疗途径。由于本组病例数少,远期效果如何,有待进一步观察。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
[关键词] 陈旧性深静脉血栓;导管溶栓;下腔静脉滤器
Interventional thrombolysis for patients with advanced deep venous thrombosis: report of cases
Liu Jiqian, You DongGe Cao JianChun, et al
[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of interventinal treatment for lower limb deep venous thrombosis. Methods Two patients with DVT treated with vena cava filters and thrombolysis alone in this hospital from January to February in 2006 were retrospectively analyzed. Results Complete re-perfusion was achieved in these two patients. Conclusion The intravenous interventional therapy is a relatively novel vascular technique. How good in treating chronic deep venous thrombosis of the lower extremity is worthing observation.
[Key words] advanced Deep venous thrombosis; Interventional therapy; Vena cava filters
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)常见于下肢,特别是左下肢。临床表现为下肢肿胀、疼痛、发绀,严重时出现肢体坏死。DVT的传统治疗方法为静脉溶栓和抗凝治疗,但对陈旧性血栓疗效较差。我院于2006年1-2月对2例严重的陈旧性DVT患者行下腔静脉介入导管溶栓治疗,取得满意的疗效,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
例1,患者男性,40岁。于2006年1月3日以左下肢截肢术后大腿肿胀20天、伴大腿根部疼痛1周为主诉入院。该患者于2005年12月5日因车祸致左小腿腓骨粉碎性骨折、左下肢挤压伤、左小腿缺血坏死,在当地医院行左小腿膝下截肢术,术后左大腿肿胀、疼痛。2005年12月31日在当地医院经造影、核磁等检查,发现髂外静脉、股静脉、股深静脉血栓栓塞、左下肢髂静脉至股浅静脉血栓形成,遂转入我院治疗。入院查体:左大腿及小腿截肢残端肿胀,皮色暗,肤温略高,无明显浅静脉怒张,股三角区压痛(+);膝上15cm处腿围测量:左42.5cm,右40.3cm;双下肢动脉搏动(+)。
例2,患者男性,70岁。曾于2004年5月因右下肢急性深静脉血栓形成在我院住院治疗,期间行下腔静脉滤器植入术,予以扩管、降纤、抗凝治疗后出院。2006年2月9日以双下肢肿胀1周为主诉入院。入院后诊为下腔静脉、双下肢深静脉血栓形成。查体:腹部膨隆呈蛙状腹,腹水(+),皮肤张力较高,皮肤呈暗紫色,肤温不高,无浅静脉曲张,无条索状硬结,右股三角区及股内侧明显压痛。双下肢高度肿胀,双小腿胫前可凹性水肿。双下肢腿围测定:膝上15cm处:左57cm,右54.5cm;膝下15cm处:左38.5cm,右38.4cm。双下肢动脉搏动减弱。
2例患者均经彩超、Doppler、静脉血管造影及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)确诊。均为肢体肿胀、疼痛、腹股沟区压痛,Neuhof征(+),Homans征(+)。2例患者发病至来院就诊行介入溶栓治疗的时间分别为2个月和21个月。
1.2 治疗
溶栓术前,常规检查无介入及溶栓禁忌症。
例1患者经健侧股静脉置入永久性滤器,以避免深静脉血栓脱落后引起肺栓塞。具体方法:用Seldinger技术穿刺成功后,超声选择两侧肾静脉并做好标记。将下腔静脉滤器(德国BRAUN公司产品)的近心端在右肾静脉开口下方1.5-2.0cm处释放[1]。超声监测下经健侧股静脉沿导丝插入6FCobra溶栓导管(日本TERUMO CORPORATION公司产品)到达血栓下方。将肝素6250U(0.5-0.8mg/kg)推入溶栓导管达到肝素化后,将rt-PA(德国Boehringer Ingelheim Pharma生产,商品名“爱通立”)25mg加生理盐水25ml经溶栓导管推入以溶解血栓。留置溶栓导管,余rt-PA25mg加生理盐水25ml,在90-120min内泵入。每小时监测APTT、FIB、INR值。APTT达正常1.5-2.5倍,FIB〉1.0,INR2-3。Rt-PA输完后,改用肝素6250U加生理盐水49ml,持续泵入肝素3-5ml/h(0.5-1.0mg/kg)。观察皮肤、粘膜、球结膜、穿刺部位有无出血及渗血,并注意有无血尿、血便。若穿刺部位有少量渗血,可加压包扎止血。根据凝血化验结果及时调整肝素用量。术后第二、三日继续用rt-PA 50mg加生理盐水50ml两小时泵入,肝素用法同前。
例2患者先取右侧颈内静脉穿刺点,通过血管鞘置入超滑导丝至下腔静脉,穿过滤器,进入左侧髂总静脉。造影显示滤器内有不透亮光点,考虑为陈旧血栓所致。其下方被大量陈旧血栓填充,致导丝通过时有较大阻力。换加硬导丝,仍不能进入左髂静脉,再换加长、加硬导丝,还是无法进入左髂静脉,考虑为陈旧血栓所致。该从右侧肱动脉穿刺,至左侧?动脉,抽出导丝,置入微导丝、微导管,经溶栓导管注入爱通立25mg,余25mg在90-120min内泵入。保留动脉鞘、微导管。行下肢动脉溶栓治疗,具体方法同前。术后常规抗凝、溶栓治疗。
1.3 结果
2例患者均溶栓成功,无并发症发生。术后第3-5天,患者下肢肿胀、疼痛均消失,皮温、皮色正常,双下肢腿围差值均<2cm,达正常标准。彩超复查时双下肢静脉血流通畅。经脉造影示双下肢静脉回流正常。
2 讨论
下肢深静脉血栓形成在西方是常见的疾病。在美国,每年因本病而并发肺动脉栓塞者达15万人;我国的发病率尚无系统资料可查,但仍属常见疾病,并有增多趋势。其危害日益被人们所重视。Garg K仍为,50%-60%的DVT患者可发生肺动脉栓塞(pulmonary thromboe embolism, PTE),是临床常见的死亡原因[2]。此外,下肢DVT进行有效治疗是非常必要的。Virchow描述了静脉血栓形成的3个基本因素:静脉内膜损伤、血液淤滞、血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成的高危因素有长期卧床、骨盆骨折、外伤、腹部或盆腔广泛手术后、下肢(特别是髋关节)大手术、妊娠和长期服用避孕药、某些肿瘤、高粘血症、肥胖、静脉曲张、瘫痪、心力衰竭、弥散性血管内凝血、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、糖尿病、Cushing病、肾病综合征以及凝血因子异常等。其中,做下肢深静脉血栓形成占85.7%[3]。一般认为,在自然病程中,新鲜血栓形成2-3天后即可完全机化。造成血管闭塞部位的血栓不是一次形成,而是在不同时间、不同状态下反复形成,是一个慢性过程。这些血栓多为混合性血栓,由新鲜、部分机化、完全机化的血栓共同组成。过去,人们的生活水平以及医疗条件相对落后,采用保守治疗,疗效较差。Me wissen等报道采用导管内直接溶栓法治疗下肢DVT,疗效肯定[4]。Gross man等报道下肢DVT病程超过4周者,采用到管内直接溶栓治疗的有效率为60%[5]。重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)的活性成分是一种糖蛋白,可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,一旦与纤维蛋白结合后,可立即被激活,诱导纤溶酶原转化为纤溶酶,导致纤维蛋白降解,血栓溶解。在溶栓期间应监测血浆蛋白原,当其低于0.8g/L时,可引起出血。溶栓是凝血酶时间宜控制在INR2-3[2]。静脉导管溶栓治疗,在血栓周围可以使溶栓剂保持较大的血药浓度,使药物充分与血栓接触,可以更直接地发挥作用。例2患者静脉导管溶栓未能成功,改用经肱动脉穿刺行下肢股浅动脉溶栓治疗,也可使溶栓药物经下肢动脉直接输送到下肢静脉,使局部血药浓度高于全身血药浓度,更好地发挥药物直接溶栓的作用。我们对2例患者行介入溶栓治疗后,患者下肢肿胀、疼痛均完全消失,皮温、皮色正常。双下肢腿围差值均<2cm。彩超复查,静脉血流通畅。目前,对于陈旧性血栓的治疗方法尚无统一的结论。随着介入技术的广泛开展,普遍认为采用血管内导管溶栓治疗下肢DVT的疗效明显优于全身静脉溶栓治疗。我们认为,采用导管介入溶栓治疗下肢DVT,对陈旧性血栓的疗效肯定,但必须在置入下腔静脉滤器后进行。本组2例患者经介入导管溶栓治疗,疗效显著,远期效果如何,有待进一步观察。
参考文献(略)
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