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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 静脉双瓣膜管状成形术在中重度 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全中的应用
- 作者:刘继前|发布时间:2013-06-20|浏览量:887次
刘继前 郑硕 曹建春 曹刚 黄强 顾汉程
(北京中医药大学东方医院胸心血管外科,100078)
摘要 目的:探讨静脉双瓣膜管状成形术在中重度原发性下肢深静脉功能不全治疗中的技术要点和疗效特点。方法:采用静脉双瓣膜管状成形术治疗241例(247条患肢)中重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全病变。结果:本组病例241例(247条患肢)均操作成功,术后及随访期间,患者下肢酸胀感、沉重感等不适均消失或得到明显改善,绝大部分患肢浅静脉曲张消失无复发,水肿完全消退或明显减轻,色素沉着或湿疹样变较术前范围明显缩小或消失,溃疡愈合无复发或面积明显缩小。结论:静脉双瓣膜管状成形术联合大隐静脉高位结扎剥脱、小腿交通支结扎、腔内激光凝闭术,是治疗中重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全可行的方法,疗效确切,值得进一步推广应用。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
关键词:原发性下肢深静脉瓣膜功能不全;静脉双瓣膜管状成形术
vein double valve tube angioplasty in treatment of primary deep venous valve incompetence
liu jiqian, zheng shuo, cao jianchun, , cao gang, , huang qiang, gu hanchen
department of thoracic and cardiovascular surgery,dongfang hospital affiliated to beijing university of chinese medicine.
abstract objective to evaluate the vein double valve tube angioplasty in treatment of primary deep venous valve incompetence technical issues involved. methods the vein double valve tube angioplasty treatment of 241 cases(247 lower limb) of primary deep venous valve incompetence. results all operation were successful. in follow up period, patieats and heaviness were disappeared completely or decreased obviously in all patients. symptoms and signs like varicose veins, edema, pigmentation, eczema, and ulcer were disappeared or alleviate significantly in most of the patients. conclusion vein double valve tube angioplasty combined with ligation and denudation of great saphenous vein, ligation of communicating branch below knee, and endovascular laser coagulation, is a feasible method to primary deep venous valve incompetence, and have a good effect. it is deserved to be used widely in the future.
key words: primary deep venous valve incompetence; vein double valve tube angioplasty
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全可以导致下肢水肿、酸胀感、沉重感、乏力感、瘙痒、疼痛等不适,并具有晨轻暮重、久行久立后加重等特点,并可引起浅静脉曲张、色素沉着、湿疹样变、溃疡形成等体征,严重影响了患者的生活质量。我科自2007年8月至2011年1月对247例中重度下肢深静脉瓣膜功能不全患者进行了静脉双瓣膜管状成形术,取得了较满意疗效。现进行回顾性分析如下:
1.临床资料
1.1诊断标准:目前原发性下肢深静脉瓣膜功能不全尚无统一的诊断标准,参照《临床血管外科学》[1]制定诊断标准如下:①以单侧或双侧下肢可凹性水肿为主要表现,病程大于3个月;②患肢沉重、酸痛、困胀感,晨轻暮重,久行久立后加重,平卧或抬高患肢可缓解;③可有或无下肢浅静脉曲张、皮下毛细血管扩张、条索状硬结;④可有皮肤瘙痒、足靴区皮肤色素沉着、皮温增高、湿疹样变、淤积性皮炎等,或伴有已愈合的皮肤溃疡;⑤下肢静脉彩色多普勒超声检查或下肢静脉无损伤检查显示有深静脉瓣膜功能不全[2]。
1.2纳入标准:①符合诊断标准;②年龄在20~80岁;③ ceap临床分级为3-6级,静脉彩超提示股总、股浅静脉反流时间大于3秒。
1.3排除标准:①由下肢深静脉血栓综合征等疾病所致继发性下肢深静脉瓣膜功能不全者;②单纯性静脉曲张不伴有深静脉瓣膜功能不全等;③合并有心、脑血管、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病,精神病患者;④年龄范围以外;⑤经术前评估患者不适合手术或患者拒绝手术、不能配合术后治疗及护理者。
1.4一般资料
中重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者241例(患肢247条),其中男性患者109例,女性132例,年龄45~80岁,平均年龄63.2岁,病程1~40年,平均病程12年。均符合临床ceap分级3-6级,均有下肢酸困、沉重感、胀痛、瘙痒、乏力等不适症状中的一项或几项,可有下肢浅静脉曲张、足靴区色素沉着或湿疹样变、已愈合或未愈合的溃疡等体征。其中4例曾于外院行大隐静脉剥脱术,3例曾于外院行大隐静脉硬化剂注射。247条患肢经下肢静脉彩超检查均存在中-重度深静脉反流(股总静脉、股浅静脉反流时间超过3秒)
2.方法
2.1静脉双瓣膜管状成形术
患者取平卧位,于腹股沟韧带下方股动脉搏动内侧约0.5cm处做一长约5cm纵行切口,显露股总静脉瓣膜及股浅静脉第一对瓣膜。用两个平镊阻断股总静脉瓣膜两端,驱除瓣膜区域血流,去掉近心端阻断后可见血液迅速反流越过瓣膜,同法证实股浅静脉瓣膜存在反流。取8mm直径聚四氟乙烯人工血管长约5-8cm,纵行剖开,在其一侧剪开1-3个圆形缺口,将缺口套入1-3个股深静脉分支,将人工血管环形包绕于股总静脉瓣膜、股浅第一对瓣膜隆起处及相邻静脉壁外,以5-0缝线缝合人工血管,使静脉管径缩小约6-8 cm。测试证实股总静脉瓣膜、股浅静脉第一对瓣膜不再有反流为准。如果股总、股浅静脉扩张严重,可应用人造血管补片扩大人造血管直径,避免静脉瓣膜过度环缩。
2.2联合其他手术方式
行静脉双瓣膜管状成形术成功后,行大隐静脉高位结扎加整条大隐静脉剥脱、小腿交通支结扎,对小腿部曲张的大隐静脉属支行腔内激光凝闭。对部分大隐静脉轻中度返流的患者采用大隐静脉高位结扎加大隐静脉曲张腔内激光治疗[3]。
2.3术后治疗
术毕即予弹力绷带加压包扎患肢,术后卧床三天后下地活动,以促进患肢功能恢复及防止血栓形成。术后即予扩张血管、改善循环、活血化瘀、抗感染等药物治疗。术后12小时予低分子肝素4000u皮下注射抗凝。术后7天解除弹力绷带,腹股沟处切口10~12天拆线,拆线后穿弹力袜。
3.结果
本组247条患肢均操作成功,术中检查股总静脉瓣膜、股浅静脉第一对瓣膜无反流,术后一个月复查彩超、无损检查或多普勒血流听诊,239(96.7%)条患肢深静脉反流消失,8(3.3%)条患肢深静脉轻度反流。本组241例患者术后随访3个月~3年,平均1年2个月,1(0.4%)例因其他基础疾病死亡,5(2.0%)例失去随访。随访期间,235例患者(241条患肢)中7(2.9%)条患肢出现久立久行后下肢沉重感、2(0.8%)条患肢出现下肢酸胀感,穿着弹力袜及口服中药后症状均改善;53(22.0%)条患肢出现下肢局部麻木、蚁行感等不适,予营养神经、中药活血化瘀通络治疗后症状均消失;无一个病例出现瘙痒、疼痛等不适。239(99.2%)条患肢未再出现浅静脉曲张,2(0.8%)条患肢复发浅静脉曲张;c3级患肢131(54.4%)条,125(51.9%)条水肿完全消退,4(1.6%)条水肿较术前改善,2(0.8%)条水肿减轻不明显;c4级患肢97(40.2%)条,91(37.8%)条色素沉着或湿疹样变较前范围缩小或消失,6(2.5%)条缩小不明显,无范围扩大者;c5级患肢11(4.5%)条,随访期间均无再发溃破;c6级患肢2(0.8%)条,随访期间1条患肢溃疡均愈合,1条患肢溃疡面积较术前减小。随访期间复查静脉彩超或无损检查者108例(110条患肢),其中107(97.3%)条患肢股总静脉、股浅静脉未见明显反流,2(1.8%)条患肢股总静脉轻度反流,1条患肢股浅静脉轻度反流。
术后2(0.8%)例患者出现深静脉血栓形成,1(0.4%)例经抗凝、溶栓、1(0.4%)例手术取栓治疗后血管再通;2(0.8%)例患者出现淋巴瘘、1(0.4%)例伤口延迟愈合,经抗感染、每日换药后伤口愈合;1例经过两次手术切开结扎治愈。
4.讨论
慢性下肢静脉功能不全是最常见的血管外科疾病,其发病率在普通人群中约为15-20%,占下肢静脉疾病的70%。其中原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(deep venous valve incompetence, dvi)的发病率在普通人群中约为8%,并且有文献报道下肢浅静脉曲张由dvi引起者占53.5%,可见dvi在下肢静脉疾病中占重要地位[4]。dvi这一概念自1980年由kistner提出后,近30年来对其病因、诊断及手术治疗方式的研究不断进展。目前认为dvi的病因可能包括[5][6]:瓣膜学说:由于静脉瓣膜失去了单向开放的生理功能,从而导致静脉中的血液倒流,产生静脉高压;管壁学说:在长期静脉回流超负荷时,静脉扩张自瓣膜附着部开始逐渐扩展,最终造成静脉管腔普遍性扩大,瓣膜相对短小而关闭不全;肌泵功能损害学说:肌泵是下肢静脉回流的动力来源,腓肠肌及比目鱼肌的肌泵的收缩功能减弱导致下肢静脉回流减弱,产生静脉中的血液倒流;白细胞捕获学说:静脉高压导致皮下微循环的功能失调,微循环中血流明显减缓导致低氧和白细胞激活,黏附于内皮细胞进入血管壁,并产生有毒的代谢产物引起内皮细胞损害,从而破坏血管壁形成静脉功能不全。根据以上病因学说设计的手术方式包括[7]:针对“瓣膜学说”设计的静脉腔内或静脉外瓣膜修复成形术、针对“管壁学说”设计的静脉壁外瓣膜段的包裹环缩术、根据“肌泵学说”设计的静脉肌襻代瓣术等[8]。
由于浅静脉手术也可以减少或消除浅静脉系统向深静脉的回流量,从而降低深静脉容量和压力,改善深静脉功能。因此有人建议对于合并浅、深静脉功能不全的病例仅施以浅静脉手术就可达到改善临床症状和促进溃疡愈合的疗效,使大多数患肢深静脉反流消失。然而目前多数学者认为对于这种病变,特别是对于严重病例应施行浅静脉手术联合深静脉瓣膜重建手术[9]。
以往的静脉瓣膜修复术和管壁缩窄术多认为股浅静脉第一对瓣膜最为强韧,仅行此瓣膜修复即可阻止反流,故各种瓣膜修复术多仅修复此对瓣膜[10]。然而,越来越多的实践认为并非如此,许多患者存在多平面、多瓣膜的功能不全。如有人提出股深静脉亦可对下肢血流动力学产生影响,有人认为?静脉对维持下肢静脉正常血流动力学有重要作用等[11]。基于这些理论,现在出现了各种多平面、多瓣膜的修复,但尚未达成统一共识,技术也尚未成熟[12]。
我们认为在来自近侧髂股静脉的血柱重力作用下,股总静脉、股浅静脉瓣膜及隐-股静脉瓣膜均可能受累,股深静脉瓣膜则较少受累。经彩超证实,本组247条患肢中215条存在股总静脉瓣膜瓣膜功能不全。所以我们认为患者的下肢酸胀感、沉重感、浅静脉曲张、水肿、色素沉着等表现可能是深、浅静脉功能不全共同导致,在治疗时应同时处理深、浅静脉瓣膜。我科自2007年起对传统的股浅静脉管壁环缩、带戒术进行了改良,将传统术式中的长约2cm的人工血管(或自体大隐静脉)长度扩展至5-8cm左右,使得人工血管可跨越股深静脉1-3个分支、股总静脉瓣膜和股浅静脉第一对瓣膜,管状包绕于静脉壁外,这两对瓣膜相当于下肢静脉的“总阀门”,故同时对股深分支、股总、股浅两对瓣膜壁外进行环缩,从源头上有效防止了下肢深静脉的血液倒流,减少了术后复发率。同时由于其管状支撑作用,对静脉壁外结构起到环状支撑及管壁缓和过渡,对血流动力学影响较传统术式减小,减少了深静脉血栓形成和远期疗效较差的危险。我科采用腹股沟韧带下方竖切口长约4-6cm,于深浅筋膜之间显露大隐静脉,结扎大隐静脉各个属支后,切开缝匠肌内侧股动脉鞘显露第一对股浅静脉瓣膜及股总静脉瓣膜。腹股沟韧带下方竖而小的切口方式减少了淋巴漏及切口血肿、感染、延迟愈合的发生,并且减少了对外观的影响。在此基础上,我们同时进行常规大隐静脉高位结扎剥脱、小腿交通支静脉结扎;对于小腿部分曲张的大隐静脉属支以18g套管针引导光导纤维进行腔内激光电凝,功率为15w,使曲张静脉凝闭。这样的手术方式同时处理了深静脉、浅静脉、交通支静脉,并尽量较少切口数目、减小切口长度,减少术后复发。
在本手术方式施行初期曾有2例术后形成深静脉血栓,其中1例患者因同时行双侧静脉双瓣膜管状成形术,术后双下肢弹力绷带加压包扎,患者下地活动不便,术后长期卧床可能是引起其血栓形成的根本原因;另1例患者因管状成形术环缩程度过大,缩窄管腔接近1/2,导致血流受阻而产生深静脉血栓。我们从中吸取经验教训,在此后的手术中常规每次仅行一条肢体静脉双瓣膜管状成形术,瓣膜壁外管径缩窄程度严格保持在1/3左右、不可过度环缩,术后给予低分子肝素抗凝,病人均返回监护病房,由经训练的专业护工进行护理,督促其按时活动、锻炼患肢。此后未再有术后深静脉血栓形成者。
静脉双瓣膜管状成形术联合大隐静脉高位结扎剥脱、小腿交通支结扎、大隐静脉属支腔内激光凝闭术治疗中重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全近远期疗效确切,改善下肢酸困感、沉重感、胀痛、瘙痒、浅静脉曲张、水肿等可以起到立竿见影的效果。完善的术前准备,细致的术中操作和术后规范护理是提高近、远期疗效的关键。
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