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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 微创小儿体外循环心脏直视手术38例报告
- 作者:刘继前|发布时间:2009-02-20|浏览量:980次
北京中医药大学东方医院 胸心血管外科
刘继前 尚宪荣 曹建春 曹刚 黄强 王吉亭
摘要 目的: 介绍1997年10月以来我院开展的微创伤性小儿体外循环心脏直视手术的体会。方法:经右前胸第4肋间6-8cm切口,切开心包牵拉缝合至切口皮下,使心脏右缘靠近手术野,建立体外循环,经右心房矫正心内畸形。结果:修补VSD26例、ASD8例,三房心和部分房室管畸形各2例,法四根治和右室双腔心各1例.男27例,女11例.年龄1-14岁.体重8-52kg.无手术死亡和切口并发症。结论:采用微创伤性切口对小儿先心病房室缺手术是安全可靠的,同时可有效防止传统法胸骨正中切开后所致的各种并发症。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
关键词 小儿心脏手术 微创切口 休外循环
随着体外循环手术安全性的大大提高,术后美观问题日益引起人们的重视。我院自1997年10月以来对38例患儿经右前胸微创伤性切口行心内畸形矫正,取得了较好的效果。现报道如下:
一、临床资料
1 一般资料 本组38例中,男27例,女11例。年龄1-14岁,平均4.5岁。体重8-52kg,平均21.6±3.24Kg。ASD 8例,伴有左上腔1例。VSD 26例,伴左上腔2例。膜周型VSD 16例,干下型10例。合并肺动脉高压者6例。心胸比率(C/T)为0.49-0.68,平均0.57±0.13。均有活动后不同程度心悸、气短以及相应的心脏杂音。心功能I级26例,Ⅱ级12例。术前全部通过超声心动图检查确诊。
2 手术方法 (1)微创切口(附示意图):仰卧位右 胸背垫高35度,右前胸第4肋间胸骨旁至腋前线之间乳腺下缘6-8cm长的弧形切口,上臂拾高、肘关节弯曲固定于头架上.切开皮肤显露并切断右前胸皮下之胸大肌肋间内外肌及胸膜,均从第5肋上缘切开进胸。
(2)手术方法:进胸后将右肺向外下拉开显露心包,沿膈神经前2cm处纵行切开心包,上至主动脉心包返折处,下至下腔静脉开口处,将心包两侧缘牵拉缝合固定于胸壁切口之皮下,使心脏右侧缘靠近切口,以便于右心房切开,矫正心内畸形。常规插管建立体外循环(CPB),进行心内直视手术。全组均在中等低温心脏停跪下顺利完成心内操作38例中补片修补间隔缺损26例,直接缝合12例。其中矫正三房心和部分性房室管畸形各2例、轻型法四根治术和右室双腔心各l例。
三、结 果
本组38例,体外循环时间20-112分钟,平均59.8±41分钟,主动脉阻断9-66分钟,平均36.8±9.2分钟,无手术死亡和手术意外,除1例术后失血多而致休克脑损伤外,其余均在术后6-19小时脱呼吸机,平均8.89±3.21小时,术后胸腔中等量积液2例,脑损伤l例,与微创切口无关,无残余漏、心包填塞、伤口感染等并发症。随访:1-26个月伤口平整无畸形,全部患者均能正常参加室外活动。
四、讨 论
1 微创 (Minimally Invisive)切口的概念,即最低限度创伤性的切口,目前已将此方法广泛应用于临床,国外学者已有大量资料采用微创切口进行冠状动脉搭桥术,并提出两个突出性集中的问题是尽量缩小切口和/或避免使用体外循环。我们采用的右前胸微创切口建立体外循环心脏直视手术与文献报道方法亦有雷同之处,只是体外循环的多个插管均要在同一个切口中进行操作,难度相对增大,但通过实践,掌握要领能顺利完成操作。本组38例无l例意外发生。
2 微创切口的病例选择 对于适合采用经右心房切口径路矫正心内畸形的病例应列为首选,如:房间隔和室间隔缺损,部分型房室管畸形,右室双腔心、轻型法四、二尖瓣和三尖瓣病变等。国内亦有很多学者曾报道通过右心房行法四根治获得成功的报道,我们对1例轻型法四经右房修补VSD和疏通右室流出道恢复良好。由此证明对部分较复杂的先心病亦有应用的前景,同时我们在修补干下型VSD 10例,矫正时通过缝牵引线亦能取得右室和肺动脉的良好显露。
3 本手术方法技术要点 采用微创切口建立体外循环关键在于5点①心包切口要够长,上至主动脉返折处,下至下腔静脉入口处;②心包切口缘通过缝线牵拉固定在切口缘上,使心脏靠近切口.③心包主动脉返折处缝2-4针牵引线固定于切口上缘以隔开胸腺,充分显露升主动脉;④由于主动脉部位探,插管可用中弯血管钳夹持同时切开插入。⑥上腔插管最好选用直角导管在右房靠近上腔入口处插入,同时阻断带不安放套管而以结扎方法阻断上腔,以最大限度扩大视野。在上述方法的基础上行心内畸形矫正无1例意外发生,而且体外循环时间主动脉阻断时间并不长,平均36.8±9.2小时,与文献报道的传统正中切口行房室缺手术的时间无明显差异。
4 传统切口的优缺点 胸骨正中切口的优点在于对各种类型的心脏手术均可充分显露,插管较便利,但缺点是切口上达颈前,下至上腹部严重影响美观,加之锯胸骨,失血量多、创伤大,胸廓完整性爱到破坏,同时还容易损伤无名静脉,作者曾有过沉痛教训,由于出血难止,失血量大,输血量多,凝血功能破坏,术后渗血量多,易出现心包填塞等并发症,小儿还极易形成鸡胸等。
5 微创切口的优点 由于从肋间隙切口进胸,切口小,不锯胸骨,损伤轻,操作简便,进胸快,止血容易,切口出血量<20ml,关胸简单,术后失血、感染机会少、自主呼吸影响小、早脱呼吸机。本组平均辅助呼吸时间为8.89±3.21小时,早出ICU、早出院,住院费用明显降低,因此易被患者和家属所接受。此外如需再次心脏手术施行正中切口仍象第一次手术一样容易,缺点是视野范围小,主动脉插管相对困难,心内操作部位较探,但只要掌握深部操作要领并不困难。本组无1例需要改变或扩大切口而进行手术的。对于复杂先心和主动脉疾病或需要有心室流出道加宽的患者由于经验不多有待进一步临床探讨。
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