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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:刘继前|发布时间:2009-02-20|浏览量:1346次
刘继前
摘要:报告: 1997年12月以来我科手术治疗7例小儿重症法乐氏四联症的体会,方法:对2.5-12岁静息下紫绀型法乐氏四联症在全麻、深低温、低流量体外循环下室缺休补加右室流出道疏通自体心包跨环补片。结果:全组无手术死亡,手术后低心排2例,胸腔积液2例,肺部感染1例,鼻衄1例,全部治愈出院。结论:尽管是小儿重症法乐四联症,只要术中①良好的灌注;②心肺保护好;③畸形矫正满意;④术后监护措施得力,手术死亡率和并发症可大大降低。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
关键词:重症法乐四联症 根治术 跨环补片 自体心包
小儿重症法乐氏四联症(Fallot"s Tetralogy,TOF)是一种进行性改变的先天性病变,如延误了手术时机,继发病变将越发加重,因此凡经确诊的都应考虑手术。1997年12月以来,我科手术治疗16例TOF病人,其中7例小儿TOF行了各室流出道(Right ventricular outlow tract,RVOT)跨环补片,取得了满意的临床效果,现总结如下:
一、临床资料
1 一般资料;本组7例中男性4例,女性3例,年龄2.5-12岁,平均7.1±1.2。体重:13-31kg,平均18.8±9.15。全组均有静息下(非活动性)紫绀和活动后蹬距征,伴心悸、气短和相应的心脏杂音。有心衰史者4例。超声心动图(UCG)检查:均为膜周嵴下巨大VSD,缺损直径在2-3cm,平均2.4cm骑跨程度:50-60% 5例,>70% 2例。伴有右位主动脉弓2例,法四伴肺动脉瓣缺如综合征者l例,主要表现为肺动脉瓣缺如、主肺动脉和左右肺动脉瘤样扩张、左上腔和卵圆孔未闭各2例。ASD l例。右心导管造影检查5例,提示结果基本同上。
2 手术方法:手术均在全麻、深低温(鼻温20℃、肛温27-28℃)、低流量(20-40ml?kg/min)体外循环(CPB)下完成。采用胸部正中切口建立CPB后,主动脉根部灌注Thomas冷停跳液和心脏表面冰屑降温保护心肌,经房间隔插入左心引流管,经右心室流出道切口,用
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9 |
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12.0 |
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14 |
13.0 |
126 |
16 |
13.5 |
144 |
18 |
14.0 |
162 |
20 |
15.0 |
177 |
相当于VSD大小的涤纶片及5-0 Prolene线连续缝合修补VSD。在修补嵴下型室间隔缺损时,常在三尖瓣的隔瓣和前瓣交界处间断加固缝合l-2针,以免残余分流。采用自体心包跨环补片加宽标准见附表:如切开狭窄的肺动脉瓣交界后达不到上述标准,则根据主肺动脉及左右肺动脉起始的狭窄情况给予补片加宽右室流出道(RVOT)。本组全部采用RVOT至肺动脉跨环补片,其中补至肺动脉分叉处5例,至肺动脉左右分叉处l例,肺动脉瓣再造双叶瓣加跨环补片和主肺动脉左右肺动脉瘤样扩张同时成形术l例。
二、讨 论
目前从婴儿到成人均可采用法乐氏四联症根治手术,并可获得满意效果。手术死亡率为0-5%,特别是2岁以上的患儿,手术安全性已大大提高,尽早手术可避免心肺血管的继发性改变。我院近几年来对2-12岁小儿法四施行手术根治16例,现就其中7例重症法四根治手术的体会讨论如下:1 麻醉诱导期间注意纠正酸中毒,避免血压过低,因为低血压将会增加右向左分流量,使氧气结合度进一步下降,导致心肺组织缺氧加重。
2 缩短开胸至转机时间。一般开胸后先插主动脉及上腔静脉导管,连结CPB机开始转机降温,然后再行其它操作,以免游离上下腔静脉时使心脏受压而产生低血压和心脏缺氧。
3 在矫正心脏畸形满意的同时,尽量缩短主动脉阻断时间,心脏复跳后给予多巴胺2-3mg?kg/min辅助心脏肌力,术后继续应用3-4天,是有效防止术后并发症重要措施之一。
4 CPB过程中保护好肺脏,可采用如下措施:①CPB前用变温毯降温l-3℃;②CPB时的降温和复温要缓慢均匀,鼻温和肛温差不宜超过10℃;⑧最低流量为20-40m1?kg/min,这对于重度法四、侧支循环丰富的患者极为重要;④避免CPB中的高Hb和低胶体渗透压的情况,术后血红蛋白要维持在120g/L为宜;⑤水中使用超滤器滤出体内多余水分,减轻组织水肿,降低心脏负荷。
5 加强术后监护是降低手术死亡率和并发症又一重要措施。①术后保持MAP 8Kpa以上(60mmHg)、CVP l5cmH2O、HR80-120Bpm。②呼吸机辅助:呼吸频率12-20次/min,潮气量10-15ml,吸:呼比
附表:最小可接受的肺动脉环直径 体重(Kg)直径(mm)面积(mm2) | ||
8 |
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为1:2-3;PEEP:3-5cmH20;辅助1-24h,必要时可延至更长。血气:PH 7.35,PaCO2 4.6Kpa,PaO2 9.5-13Kpa,SvO2>60%,Hb l20g/L,HCT45-50%,血钾:4.0mmol/dl,尿量1-2ml/Kg/h;⑧术后使用利尿剂;应按照患儿血容量补充的情况和全身状况合理应用利尿药。
6 术后并发症的处理:①低心排综合征:本组2例,经输注少量多巴胺2-3mg?kg/min,洋地黄维持量维持3-7天可好转;②肺部感染2例,经肺部体疗、抗感染、超声雾化治疗,充分吸痰,持续或间断吸氧,必要时行痰培养针对性用药可很快治愈;③右侧胸腔积液2例,多为纵隔切取心包片时损伤,胸骨后渗液而进入,经胸穿3次治愈;④鼻衄1例,术后反复麻黄素棉球填塞无效,而用立止血填塞血止,多为术中鼻腔插管麻醉损伤鼻粘膜所致。我院由于开展病例甚少,实践经验有限,仅凭点滴体会作一报告,有待进一步探讨。
附表:最小可接受的肺动脉环直径 体重(Kg)直径(mm)面积(mm2) | ||
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参考文献:(略)
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