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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:刘继前|发布时间:2009-02-20|浏览量:845次
刘继前 曹建春 游冬阁 曹刚 陈朝晖 王吉亭
[摘要] 目的 为提高血管旁路转流术治疗肾动脉平面以下动脉缺血的临床效果,对采用人工血管和自体大隐静脉行旁路移植术治疗肾动脉平面以下腹主动脉、双髂动脉、髂外动脉以及股总、股浅、?、胫前、胫后动脉闭塞、狭窄、缺血的17例患者进行分析。方法 1999年9月-2005年9月实行旁路移植术的17例患者中,男性12例,女性5例;年龄36-79岁,平均53.6±19.3岁。分别于肾动脉水平以下的腹主动脉至双髂总动脉、腹主动脉至双髂外动脉、髂总动脉至?动脉、股总动脉至?动脉上段、股总动脉至?动脉下段、?动脉与胫后动脉行架桥术。结果 术后1个月-5年获随访者12例,随访率75%(12/17)。其中行大隐静脉架桥术的5例患者血管全部通畅,股三角淋巴瘘1例;行人工血管架桥术的12例患者中,伤口液化5例,人工血管外露并阻塞1例,隐神经皮支损伤1例。结论 腹主动脉、双髂动脉或双股动脉闭塞采用人工血管架桥术治疗是唯一的方法;股总动脉以下股浅动脉以及?动脉闭塞采用人工血管和自身血管性架桥术均可应用;而?动脉下段及膝关节以下的动脉闭塞时,采用自体大隐静脉架桥是重建患肢血液循环的有效方法。动脉造影是正确选择血管重建方式的可靠保证。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
[关键词] 动脉缺血;人工血管;自体大隐静脉;动脉造影
Clinical experience of treatment for arterylimb ischemia by vascular bypass graft
Liu Jiqian, Cao JianChun, You DongGe ,et al
[Abstract] Objective In order to improve clinical effect of vascular bypass surgery in the treatment of infer-renal artery ischemic disease, 17 cases were analyzed. The 17 cases of occlusion or stenosis of abdominal aorta infer renal artery, both iliac artery, external iliac artery, femoral artery, superficial femoral artery, popliteal artery, anterior tibial artery and posterior tibial artery were treated by vascular prothesis or auto great saphenous vein bypass graft. Methods 17 patients were treated by vascular bypass surgery from 1999.9 to 2005.9. 12 cases were male, 5 cases were female. Age ranged from 36 to 79 years old, mean 53.6±19.3 years old. The vascular bypass located from abdominal aorta infer-renal vascular to both common iliac artery, from abdominal aorta to both external iliac artery, from common iliac artery to popliteal artery, from femoral artery to superior segment of popliteal artery, from femoral artery to inferior segment of popliteal artery, from popliteal artery to posterior tibial artery. Results 12 among 17 patients were followed up 1 month to 5 years (following-up rate is 75%). All 5 patients with great saphenous vein bypass were easy and smooth, one of which with femoral triangle lymphatic fistula. Among the 12 patients with vascular prosthesis bypass, 5 of them occurred fat eliquation in wound and vascular prosthesis exposed, 1 of which obstructed, and 1 nervous saphenous cutaneous branches injured. Conclusion Applying vascular prosthesis was the only way in the treatment of the obstruction of abdominal aorta, double arteria iliaca and double femoral artery. As to superficial femoral artery and popliteal artery infer to common femoral artery, both prosthesis and auto vascular could be used. But auto great saphenous vein would be better choice with regard to occlusion of inferior segment of popliteal artery of artery infer to articulation of knee. Arteriography was a guarantee of choosing the right vascular reestablishment method.
[Key words] Arterial ischemia; Vascular prosthesis; Autogenous saphenous vein; Arteriography
肾动脉平面以下腹主动脉、髂总动脉、股动脉及膝关节以下的肢体动脉闭塞是血管外科疑难病症之一。我院于1999年9月-2005年9月共收治了24例经DSA造影证实有严重动脉硬化闭塞(ASO)缺血的患者,我们对其中17例患者施行了人工血管和自体大隐静脉作为移植物的动脉重建术,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者17例,其中男性12例,女性5例;年龄36-79岁,平均53.6±19.3岁,70岁以上者8例。
1.2 症状与体征
17例患者中病变累及单侧体制13例,双侧4例,共21条肢体。临床表现有间歇性跛行9例,静息痛12例,趾端坏疽4例。其中14例患者为初次手术治疗,另3例是再次手术治疗。同时伴发高血压、糖尿病、冠心病及颈动脉硬化斑块者6例;伴发高血压12例,糖尿病8例,冠心病3例,陈旧性脑梗死5例,肾功能不全1例。
1.3 诊断方法
全组患者均行DSA动脉造影和彩色Doppler血流显像检查,其中8例同时行CTA和MRA检查。结果显示动脉闭塞的部位分别是:肾动脉平面以下腹主动脉-双髂动脉闭塞2例,腹主动脉-双股动脉闭塞1例,髂总动脉及股浅动脉闭塞10例(伴有肾动脉狭窄2例),胫前、后及腓动脉闭塞1例。
1.4 治疗
本组患者均经血管旁路移植术治疗。其中行人工血管旁路移植术12例,自体大隐静脉旁路移植术5例。
1.4.1 人工血管旁路移植术
人工血管材料包括涤纶分叉型人工血管2例,聚四氟乙烯人工血管(PTFE)10例。其中,肾动脉平面以下腹主动脉-双髂总动脉人工血管旁路架桥2例,腹主动脉-双股总动脉人工血管架桥1例,右髂总动脉-?动脉人工血管架桥1例,股总动脉-?动脉人工血管旁路架桥7例,股总-膝下胫后动脉人工血管架桥1例。
1.4.2 自体大隐静脉旁路移植术
自体同侧倒置和对侧倒置大隐静脉移植行股-?动脉架桥4例,自体对侧大隐静脉倒置?动脉-胫后动脉架桥1例。
2 结果
全组无手术死亡、移植物感染及截肢病例。术后随访1个月-5年,随访率70.59%(12/17)。围手术期并发症包括心功能不全2例,急性肾功能不全1例,脑梗死1例,伤口脂肪液化5例(其中1例人工血管外漏,经二次缝合痊愈),隐神经皮支损伤1例,腹股沟淋巴液渗漏1例。人工血管移植术后阻塞1例,阻塞率为0.63%,经局麻下直接切开人工血管并采用专用取栓导管和Forgarty导管将血栓取出而痊愈。
3 讨论
肾动脉平面以下腹主动脉严重狭窄以至完全闭塞引起膝以下部位组织缺血、溃疡甚至坏死已越来越不少见,并且发病年龄呈向年轻化发展的趋势。国内学者和国家中医药管理局已将此病作为国家九五重点攻关项目进行监控和研究。我院对重点攻关ASO症中部分涉及需要手术干预的患者进行了动脉旁路移植术,以尽可能地挽救患者因动脉缺血所致的严重后果。
动脉狭窄或闭塞的部位对于如何选择最佳的血管移植物以巩固疗效起着关键的作用。大多数学者认为自体大隐静脉是最理想的移植材料[1,2]。但由于各种原因,如大隐静脉已被切除或静脉曲张病变,而只能选择各种材料的人工血管。目前,聚四氟乙烯人工血管(PTFE)引起血栓形成的可能性低于涤纶人工血管而被广泛应用于股总动脉以下的血运重建。我们在使用过程中也体会PTFE人工血管有通畅率高和操作较便利的优点。但PTFE人工血管应用于膝以下的动脉旁路架桥术重建血运时,通常率仍不理想。如使用自体倒置的大隐静脉作为动脉移植的材料,其术后通畅率明显增加[2]。我们采用上述材料是旁路移植术的4例患者,经3-4年随访,血管无阻塞的迹象,彩超提示血流指数正常,吻合口血流通畅无血栓。但由于切取大隐静脉创伤较大,可考虑在内镜下进行。
为防止血管旁路移植术后流入道或流出道的吻合口阻塞与血栓形成,在解剖中需先显露流出道。如能顺畅地置入相应的Forgarty导管,并注射肝素盐水无阻力或术中造影示远端通畅,术后可能会减少近期血栓形成的机会。但在下肢动脉广泛闭塞或多节段狭窄(如血栓闭塞性脉管炎或糖尿病膝关节以下血管广泛节段闭塞)时,常难以解剖到动脉移植可以使用的远端流出道,必要时可采用分期行股动脉-静脉转流术(静脉动脉化)的方法。其作用机理虽至今未能得到较确切的阐述,但大量的临床实践已证明静脉动脉化确有一定的疗效,而且手术相对简单易行。对确实不能行动脉旁路架桥术者,可考虑应用上述方法。
近年来,血管腔内介入治疗微创技术已广泛应用于临床。但对腹主动脉至双髂总动脉、双髂内、外动脉已严重闭塞甚至出现双下肢严重缺血并有多个足趾坏死者,介入治疗如腔内射频消融术等亦不能让其血流再通。而以分叉型人工血管及PTFE人工血管行腹主-双髂总动脉、股-?动脉架桥术,因其血流动力学原理,可以较为彻底地纠正缺血。对于膝关节以下的动脉狭窄,我们认为采用大隐静脉行架桥术的通畅率较为满意。本组5例采用大隐静脉行旁路移植术的患者,随访至今血管仍通畅。其术前的坏疽结痂半年后自愈脱落。而有1例膝关节以下?动脉远端的人工血管吻合口发生阻塞。术后人工血管内血栓形成[3,4],是使用任何一种血管替代物都应注意的问题。人工血管置入术后血栓形成与血管本身的病变有关,包括吻合口部位的动脉质量较差、远端血管网较少、血流缓慢、血液呈高凝状态等。另外,其他术后并发症也常成为血栓形成的原因。本组病例中有术后血栓形成1例,合并伤口感染1例。
术后切口脂肪液化感染的情况时有发生[5,6]。置入人工血管后伤口液化并感染,但移植物本身未出现问题,是这类手术患者较为多见的一个并发症。由于患者合并较多其他的疾病(如糖尿病、高血压病、冠心病、陈旧性脑梗死等),身体状况和抵抗力均较差,伤口往往难以愈合。同时,手术操作欠规范以及局部组织的血液循环差等因素,均可导致伤口液化感染。本组患者共发生伤口液化5例,其中人工血管外露并局部感染1例,经敞开伤口、换药、清除线头、二期缝合后,保住了人工血管。
参考文献(略)
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