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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:刘继前|发布时间:2010-06-18|浏览量:1439次
刘继前 尚宪荣 曹建春
北京中医药大学东方医院周围血管外科
腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,简称AAA)是最常见的动脉瘤,90%的腹主动脉瘤是动脉粥样硬化所致,多发病于40岁以后,男女比例为10:1。腹主动脉瘤的最终结局是破裂,如为前壁破裂,其死亡率高达90%。手术切除动脉瘤同时重建腹主动脉血流是行之有效的传统治疗方法。目前择期手术死亡率低于5%,但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的高龄病人,其手术死亡率很高。1990年9月Parodi在阿根廷进行了世界首例应用血管内覆膜支架 (Endovascular stent-grafts, ESG) 治疗腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm, AAA) 取得成功[1]。自此该项技术取得了迅速发展。与传统的开腹手术治疗腹主动脉瘤的方法相比,经血管腔内放置覆膜支架(Transluminally placed endovascular graft, TPEG)创伤小,并发症少,尤其对于一些高龄、有严重伴发症、预期不能耐受传统手术的患者提供了希望。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
1、病例的选择
应用TPEG治疗腹主动脉瘤的目的是消除动脉瘤腔内的血液循环,降低或消除瘤腔内的压力,防止瘤体进一步增大和破裂。近肾动脉的瘤体颈部至少应有15-20mm的长度以适合覆膜支架的支撑部位,使覆膜支架与动脉壁能够紧密相贴。我们在临床中选择的病例,最小瘤颈长度为9mm,通过细致操作也获得了成功。
腹部触及搏动性包块,血管超声检查可作为初步筛选病例的方法。如果动脉瘤直径≥5cm或伴高血压、瘤壁厚薄不等,尤其是子瘤时,破裂机会大。腹主动脉瘤病人一旦有疼痛症状,趋向破裂者,或发生压迫临近组织或形成夹层者,均应尽早手术或介入治疗。CT检查对判断动脉瘤的大小和颈部的直径有重要价值,而CTA三维重建成像可准确判断瘤体颈部的长度和直径、颈部和髂动脉的弯曲成角情况等解剖特征。MRA,DSA检查对于腹主动脉瘤诊治有很好的帮助。应用带有特殊金属标记的导管行动脉造影可进一步明确覆膜支架的长度,了解肾动脉、肠系膜动脉和髂动脉的通畅情况以及动脉瘤的全程长度。
腹主动脉瘤腔内隔绝术的适应证:①传统腹主动脉瘤切除术患者。②对造影剂无过敏反应。③肌酐水平<2.5mg/d1。腹主动脉瘤腔内隔绝术的禁忌证:①近端腹动脉瘤瘤颈长度<1.5cm和/或直径>2.8cm:②骼总动脉直径>11.5mm;3.髂外动脉直径<6mm;④近端瘤颈角度>60度;⑤骼动脉多处硬化或弯曲度>90度,尤其伴有广泛钙化者。⑥肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。
2、覆膜支架的选择
覆膜支架主要由镍钛合金或记忆合金支架、薄壁的人工血管和输送导管等构成。金属支架主要分为弹性支架和借助球囊扩张支架;支架上衬附的人工血管材料主要为聚四氟乙烯(PTFE) 和涤纶(Dacron)等材料,覆膜支架被预先放置于输送导管内,经股动脉插入输送导管而使覆膜支架置于血管腔内。
不同覆膜支架的设计各有特点,如:Talent弹性覆膜支架近端有1.5cm长的支架裸区未衬有人工血管,更适用于动脉瘤近肾动脉的颈部较短的病例,其输送系统配有球囊导管,在放置过程中结合球囊扩张作用可使覆膜支架与动脉壁更紧密贴合;而AneuRx覆膜支架则为弹性较强的支架,无裸区,未配有球囊导管,放置过程中一般不需球囊括张,如果在术中发现有覆膜支架两端渗漏则可另选用球囊导管扩张挤压或选用与之相配的短段弹性覆膜支架(Extender cuff)置于渗漏部位,使覆膜支架与动脉壁紧密相贴,消除渗漏。
TPEG又分为带分叉组件和单体管状两种,前者为分叉结构,需经双侧股动脉切开置入,适用于动脉瘤远端距主动脉分叉的距离(远端颈部)较短或动脉瘤已累及髂动脉的主髂动脉瘤和髂动脉瘤。后者则为单体结构,可经一侧股动脉切开置入,但适用的病例较少,仅适用于动脉瘤上下两端均有合适长度和直径的瘤体颈部或对侧髂动脉已闭塞、已行股-股动脉人工血管转流的病例。
3、操作要点
3.1精确测量。在置入覆膜支架前,要做到术前、术中双重测量,以确保治疗成功。根据术前测量结果选择病例和覆膜支架的型号。带膜支架的体内定位是技术关键,主要包括肾动脉及髂内动脉开口的定位,应确保支架不阻塞上述动脉。定位方法包括骨性标志、安放带标记的造影管、体外安放标志物、反复造影证实等。术中用黄金标记导管造影进一步明确动脉瘤颈部的长度。
3.2支架植入。要根据动脉瘤的解剖特征选择不同厂家和型号的覆膜支架。如果动脉瘤颈部较短,以选择Talent覆膜支架为宜。所选择的弹性覆膜支架直径至少应超过动脉瘤颈部内径2mm,超过髂动脉内径1 mm,即覆膜支架的直径应大于动脉瘤颈部内径约10%-20%。支架主体与分体在体内的对接是手术难点,经不同途径达到导丝穿入主体支架短臂的目的是实现支架对接的保证。一些狭窄性病变可先行球囊扩张血管成形,使输送器能够通过。髂、股动脉迂曲时可应用超强导丝或牵拉股动脉,有利于支架放置。
3.3具备随时改行开腹手术的条件。应由有经验的血管外科手术小组,备齐各种手术器械和备血。整个治疗过程应在手术室或有合格消毒条件的特殊介入治疗室进行,高危病例应有术中血液动力学监测。我们选择局麻下经股动脉切开并插入导丝、导管等,操作过程应在透视监视下进行。其中一例股动脉破裂,我们周转全麻行人工血管转流术。
3.4术中渗漏的处理。放置覆膜支架后应即刻行动脉造影,了解有无覆膜支架周围的渗漏。我们采用球囊扩张使覆膜支架与动脉瘤壁紧密贴紧,适用于覆膜支架弹性扩张不完全时。对于覆膜支架位置未达到预计要放置的部位或覆膜支架扩张不完全或覆膜支架弯曲成角造成管腔狭窄时,我们采用短段覆膜支架(Cuff) 或金属支架置入以纠正。另外对于放置覆膜支架失败或覆膜支架周围的渗漏无法通过腔内治疗纠正时应及时改行手术治疗。
4、覆膜支架腔内隔绝术主要并发症
4.1 TPEG治疗腹主动脉瘤的主要并发症是内漏(endo1eak)的发生。内漏主要分3种类型:Ⅰ型内漏是指漏血部位在支架-血管或支架-支架接口,多数与接口部位血管内壁钙化、迂曲、支架直径选择不当有关,因此支架释放时接口部位应尽量避开动脉钙化斑块,一旦发生Ⅰ型内漏可通过球囊扩张、附加支架等方法治疗。Ⅱ型内漏是指来源于瘤体分支血管如腰动脉、肠系膜下动脉的血液返流。支架安装前发现动脉瘤有粗大通畅的分支血管时可先进行栓塞。一般Ⅱ型内漏量少,常可自行愈合,当术后随访中发现无法自愈的Ⅱ型内漏时可考虑造影下进行栓塞治疗。Ⅲ型内漏是指来自带膜支架的渗漏,该类型内漏一般不需特殊处理。
4.2 移位是内支架固定不牢、或人造血管与内支架缝合不稳妥、或内支架小钩断开或脱落,引起人造血管内支架或某一部分离开原来位置。发生移位后的危险在于:产生内漏、瘤腔内血栓脱落导致远端动脉栓塞、移植物扭曲从而继发人造血管内血栓形成。理论上这是一种严重的并发症,但即使在该手术开展的早期,发生这种情况亦较为少见。以少量内漏最为常见,通过腔内技术可得以治疗。随着产品的改进,如"全支撑"设计的人造血管内支架广泛采用,可更有效地防止移位。
4.3 截瘫:因支架的置入阻塞脊髓重要供血血管(脊髓根大动脉)可能导致截瘫。该动脉一般起源于胸8~12水平的肋间动脉,但发生变异者最高可达胸5,最低可达腰2水平。文献报道肾动脉以下腰动脉完全结扎发生截瘫可能性小于1%[2]。对腔内支架搭桥术是否会引起截瘫术前很难评估,主要因为脊髓根大动脉的起源部位术前很难确定。对容易发生截瘫部位的动脉瘤(如:胸8~12区间的降主动脉瘤),国外经验是先在瘤腔内释放可回收的带膜支架,然后监测脊髓感觉及动作诱发电位,如果诱发电位不发生变化,可将支架更换为永久性带膜支架,反之说明不适合腔内搭桥治疗。
4.3栓塞:栓子来源于动脉瘤附壁血栓、动脉硬化斑块、操作过程中形成的血栓。栓塞部位可发生在肾动脉、髂内外动脉及股动脉远侧动脉。预防血栓形成除常规应用肝素抗凝、熟练轻柔的操作外,应在操作时阻断股动脉血流,操作完成后释放少量可能含有栓子的血液。
4.4肠缺血坏死:因支架置入影响结肠供血所致。术后可出现血便、肠穿孔等,应及时诊断并可能切除部分结肠。该手术还可能导致瘤体破裂、支架移位、支架血栓形成、感染等少见并发症。
5、小结
我国动脉硬化性腹主动脉瘤的发病率逐年上升。由于腔内血管外科体现出创伤小、出血少、恢复快等传统手术所没有的优势,因此它是目前血管外科发展的方向。TPEG后使动脉瘤腔内无循环血流则为治愈。治疗的结果与病例的选择、覆膜支架的类型和操作者的经验有关。目前一期成功率一般在90%以上。研究证实,放置覆膜支架成功后可以消除动脉瘤腔内血流,降低瘤腔内压力,不但可以防止动脉瘤继续增大或破裂,甚至可以使动脉瘤完全退化或消失。传统开腹手术和腔内血管支架治疗腹主动脉瘤的结果,TPEG的局部并发症相对较高而全身系统严重并发症明显低于传统开腹手术。术中失血量、住院时间和术后恢复所需要的时间均明显低于传统手术组。我院自2005年开始开展这一手术,目前成功率为100%。尽管腔内搭桥术具有微创、可行、可靠的优点,但其最大缺点是价格昂贵,限制了该项技术的广泛开展。开展器械设计国产化,最大程度地降低成本使该项技术服务更多患者。作为一项新技术,治疗中仍存在有一定的失败率和并发症,其长期治疗效果有待进一步评估。相信随着覆膜支架和输送导管设计的完善及操作技术的进步,腹主动脉瘤的腔内治疗效果将会不断提高。
参考文献
1. Parodi JC, Plalmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:437-439.
2.Lintott P,Hafez HM,Stanaby G. Spinal cord complications of thoracoab dominal aneurysm surgery.Br J Surg, 1998,85:5-15.
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