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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:刘继前|发布时间:2010-06-10|浏览量:1389次
刘继前 曹建春 尚宪荣 曹刚 黄强 李光宗 王吉亭
提要:目的:探讨人工血管旁路术后合并感染大出血的抢救方法;方法:采用外科杂交技术全麻下经患侧股浅动脉上段直视切开结合X线定位,置入覆膜支架血管腔内隔绝破口,同时取出感染的人工血管移植物;结果:当即出血停止,人工血管移植物被摘除,伤口负压引流,术后6天拔出引流管,26天伤口完全愈合,32天痊愈出院。结论:腹股沟区人工血管股--股转流术后切口相对容易形成血肿和感染,人工血管吻合口处就可能积脓,如按脓肿切开引流,刀尖就可能误伤吻合口处的人工血管,造成破裂大出血,此时最简单安全有效的办法就是局部压迫止血的前提下紧急置入覆膜支架,同时取出感染的人工血管移植物才是抢救成功的关键。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
关键词:人工血管移植物感染; 人工血管破裂;血管腔内覆膜支架隔绝。
人工血管旁路术后合并感染并不少见,但引起感染后致大出血者较为少见,而一旦大出血后如何救治,救治方案又如何达到即能使大出血得以控制又能最大限度的提高治疗效果还能降低救治后的并发症才是临床医师要关注的问题。现将我院救治的1例人工血管移植物感染大出血的患者报道如下:
1. 病例资料:
1.1.病史介绍:患者储某:男59岁,住院号:45930,主因右腹股沟区人工血管股--股转流术后切口感染半年余曾以脓肿在当地医院行过脓肿切开排脓时发生大出血,后经压迫血止,但此后伤口换药长达6月之久不见好转,并在伤口处可见人工血管。于2009年9月6日以“右腹股沟区人工血管转流术后伤口感染”转入我院综合外科。入院第3天患者晨起7:00上厕所时,突然出现右腹股沟溃口处大出血约1500ml,并出现失血休克(70/50mmhg),急转我科抢救,予以伤口局部压迫止血、加压包扎、补液、输血、抗休克等治疗后出血得以控制。
1.2.术前准备:急查CTa发现吻合口上方人工血管处有破口,并有造影剂外瘘。备血,备小C臂X线机。决定手术方案,在手术室行覆膜支架腔内隔绝(杂交手术)、人造血管摘除,伤口清创引流
1.3.手术救治过程:①全麻插管,压住出血破口部位消毒;②选择股浅动脉中上段为手术入路,确定覆膜支架与伤口距离的关系,后将覆膜支架(bard 6×60mm)置入,以X线定位、证实置入的覆膜支架效果满意;③检查出血部位,解除伤口压迫后不再出血,说明覆膜支架腔内隔绝成功;④取出感染的人工血管,切开溃破伤口显露流入道吻合口,见人工血管距离吻合口0.5cm处可见人工血管有一破口,腔内有陈旧血栓和脓性分泌物;⑤从左侧腹股沟区流出道吻合口处切开长约5cm切口,显露人工血管吻合口,拆除吻合口缝线,取出感染的人工血管移植物;⑥股总动脉破口有0.5cm大小,其内可见血栓,无血液流出由于该破口无出血为防止局部缝线感染,该破口未进行缝合。
1.4.术后处理:术后给予抗感染、抗凝、降纤及换药等治疗。
2.结果:
当即出血停止,人工血管移植物被摘除,伤口负压引流,术后6天拔出引流管,26天伤口完全愈合,32天痊愈出院。
3.讨论:
人工血管常用于下肢骼动脉与国动脉之间的狭窄闭塞缺血性病变是一个常规性手术,一旦伤口感染,置入的人工血管移植物必然感染,但感染后引起人工血管破裂大出血的患者少见。本例患者由于人工血管有破口而出血,由此不得起解。为什么人工血管会破裂出血?故在术后追问病史才发现患者在行股--股人工血管搭桥术后1个月时,右腹股沟区感染积脓,当地医院切开排脓时,刀尖刺破人工血管当即大出血,边压迫边护送转院(当地的上级医院),经压迫血止,但一直感染流脓,于2009年9月6日以“股-股动脉人工血管转流术后感染”转入我院。
外周覆膜支架是一种新颖简单的治疗方法,它以一层物理屏障阻止血液流入病变部位在保持动脉通畅的同时迅速隔离病变【1】。人工血管被膜材料包括涤纶、聚酯膜、聚氨酯、生物膜和聚四氟乙烯(Polytetrafluoroetylene,PTFE)等。PTFE的优点是生物相容性较好(有一定的伸缩范围)以及可制成较薄的被膜,其多微孔结构可减少细胞扩散,阻止PLT聚集、炎性细胞移动,从而降低血管狭窄的可能性【2-3】。Powell等采用带膜支架封闭1例颈内动脉巨大动脉瘤取得良好治疗效果【4】。
外周覆膜支架置入多作为下肢动脉闭塞DSA下球囊扩张开通时出现夹层动脉瘤或血肿、或较大的动静脉瘘时用于封堵破口,而且都是在导管室内完成操作,本例患者如何用一种方法即能挽救生命又能保住肢体还要力争尽可能少出现或不出现并发症,通过分析,只有在手术室直视切开股浅动脉下来封堵股总动脉的感染破口,才是一个较为理想可行的办法。
由于局部感染溃破,人工血管腔内外全程均有积脓,且有喷射状大出血,多达1500ml,并出现失血性休克的严重表现,如何能及早控制出血,消除感染的根源,防止再次出现大出血以保住患者生命,是抢救治疗成功的关键。
目前血管内带膜支架在血管病变中的应用仍受到一定限制,其原因为:①带膜支架可能闭塞覆盖范围内分支小血管;②血管内带膜支架不适用于位于血管分叉或接近动脉分叉部位的动脉出血或动脉瘤③目前血管内带膜支架输送系统一是较粗(需F9血管鞘),对血管创伤较大;二是输送器臂比较短(仅有80cm)。还不能广泛应用于外周动脉破口与穿刺点距离>80cm的各个部位破口出血的患者。因此仅适应于血管无明显弯曲、无重大分支、或重要侧支循环的血管以及支架可达到的部位。随着材料工程学的进步有望进一步拓宽新一代的带膜支架 在外周血管性疾病治疗中的应用范围。
参考文献(略)
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