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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:刘继前|发布时间:2009-02-20|浏览量:1041次
东方医院胸心血管外科 刘继前
概述
微创切口用于开胸手术已经不是什么新闻了。胸心外科医生们为了追求更加完美的程度和更精确的疗效,因此在临床工作中所发现的问题和并发症,为不断克服各种问题和并发症而开创一个又一个更加有利于患者术后疗效和康复的各种改良技术,并广泛应用于临床,在最大限度的切除肿瘤病变、清扫淋巴、脂肪组织的同时,还最大限度的减少正常组织的创伤和精神创伤,从而提高术后的生存率和生活质量。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
胸部微创切口回顾:食管贲门癌和其它普胸手术的胸部微创切口可有如下数种类型: 1、正中小切口 2、胸骨旁小切口 3、乳头下小切口 4、腋下斜切口 5、腋下直切口 6、前外小切口 7、后外小切口 8、小切口+VATS 9、后背听诊三角区开窗小切口。
微创切口的概念:作者认为:微创开胸切口据大多数报道6~20cm长,比传统开胸切口20~40cm小1/2或1/3的,其创伤至少是没有切断肋骨、胸壁肌肉和神经、血管,相对比的基础上就应该称之为微创切口。在微创气口的基础上,至少在降低疼痛程度、减少并发症及精神压力方面、提高生活质量上、甚至在接受综合治疗方面都有明显优势。进一步提早应用肿瘤的综合治疗、延长生命、防止复发等。
一、食管贲门癌传统切口方法:
(一)中下段食管癌左胸后外侧切口(第6肋间或肋床进胸)前自肋弓后达脊柱旁线,切除第6肋或切断后肋,切口长约30~40cm。
(二)中上段病变大多数采用胸、腹、颈三切口分别约25cm、15cm、8cm,共计约48cm。
(三)贲门病变通常采用胸腹联合切口,前自上腹正中线后至肩胛下角,长约30~35cm,横断腹直肌、肋弓和胸部、背部各层肌肉组织和肋间神经、血管,甚至还切除第6或7肋骨。
二、食管贲门癌传统方法的优缺点:
(一)优点:
1、病变显露充分,有利于手术切除和各种手术操作。
2、有利于转移病灶的扩大切除和切除的彻底性。
3、有利于淋巴结的清扫。
4、有利于防止负损伤,在直视下操作(如喉返神经、膈神经、胸主动脉、气管膜部、心包等毗邻器官),视野清楚,可人为防止负损伤。
5、对初学者仍然不失为一种更安全可靠的手段。(所以传统开胸还是不能完全废弃)
(二)缺点:
1、切口大,失血多,开、关胸难,手术时间长,切口欠美观。多数主张切除一根肋骨,术后剧烈胸背部疼痛和肺功能减损及肩部运动功能障碍[1],甚至上肢严重疼痛,可持续半年左右。
2、有关切口的肌肉、肋骨、神经及血管被横断,创伤大,术后修复时间长,疼痛程度迥异。
3、术后伤口并发症多而重,如肺不张、肺炎、伤口感染、肋间动脉出血机率大,甚至需二次开胸止血。
4、胸内食管胃吻合口一旦发生早期瘘(5天内),可发生灾难性切口裂开、感染甚至中毒性休克死亡。
三、食管贲门癌目前微创(小)切口的现状:
(一)有以下几个明显的优点,手术过程既容易又快捷,并不影响手术效果,而且痛苦轻,切口小,失血量少,感染机会少。病人显然很喜欢这种小切口,因为疼痛轻微,疤痕也小。食管癌微创小切口的治疗(VATS)自1992年cushierid等报道运用食管癌切除以来,引发食管癌外科治疗的学者们广泛关注,认为是近几年发展起来的一种极其有前途的微创术式。国内已超过上百例,主要方法有:VATS下食管癌切除术和VATS辅助下纵隔镜非开胸食管癌切除术,也属食管癌微创治疗的一种,借助纵隔镜能很好清除食管周围淋巴结,特别是可以清楚双侧喉返神经旁的淋巴结是最具优势的,认为颈部食管癌和上胸部食管癌是最为适宜的。
(二)食管中上段癌微创小切口的方法:
1、胸部微创切口加腹、颈部三切口食管中上段癌根治术,食管胃颈部(吻合器)吻合和手工吻合,也可用可吸收线单层连续吻合。作者曾采用胸部微创切口加腹、颈部三切口和贲门癌腋下直型微创切口同时采用可吸收缝线单层食管癌弓上或弓下吻合口连续缝合69例,无一例发生吻合口吻合口瘘和狭窄的发生。
2、VATS辅助胸部小切口加腹、颈部三切口食管上段癌根治术,行食管胃颈部吻合。
3、左胸小切口加腹部切口行食管癌弓上或弓下吻合术。
4、左胸腋下斜切口,切开膈肌食管胃弓下吻合。
5、左胸腋下直切口。
6、左胸腋下小切口加VATS辅助。
(三)贲门癌微创切口的方法:肌肉非损伤性开胸[1],创伤小,胸廓的完整性破坏很少,疼痛清,咳嗽有利于排痰,术式显露与传统的后外侧切口或肋床进胸相似,能满足游离全胃的需要。
1.左胸腋下直切口。经第七肋间进胸,切开膈肌,行贲门癌根治术。
2.左胸腋下斜切口。经第七肋间进胸,切开膈肌,行贲门癌根治术。
3.左胸腋下小切口加腹腔镜。第七肋间小切口,胃的游离采用腹腔镜。
4.上腹正中切口在后纵隔行贲门癌根治食管残胃吻合术。
5.上腹人字型切口贲门癌根治术。
(四)微创切口食管贲门癌根治术的优缺点:基本上符合微创外科的理念。
1、食管贲门癌微创小切口开胸的优点:手术开关胸时间短,出血少,不切断肌肉和肋骨,创伤小,对机体全身状况打击小。术后痛苦轻,可早期下床活动,有利于肺功能恢复。伤口隐蔽、美观,患者及家属精神负担小,吴桂章[3]报道156例小切口开胸治疗食管贲门癌的结论是:小切口术中完全可以达到标准切口一样的术野显露,且美观,创伤小,不切前锯肌,背阔肌,伤口疼痛轻微,对呼吸和咳嗽排痰影响少,上腹部麻木疼痛等不适感明显减轻。自主下床活动早,全身情况恢复快,住院时间短,费用低。
2、食管贲门癌微创小切口开胸的缺点:切口小,显露不够充分,需要有传统手术经验、局部解剖基础和微创手术器械。对初学者或技术不够娴熟的外科医生来说有一定难度,一旦发生大出血,易致局面混乱。
四、推荐应用微创切口手术的方法
(一)食管中上段癌微创切口的手术方法:1、三切口法,VATS辅助开胸小切口颈部食管胃吻合术。2、吴楠等报道[7]早期中上段食管癌保留胸肌的微创剖胸切口在食管癌中的应用对术后剧烈胸背部肩部和上肢疼痛均有明显改善。3、拔脱法,徐志飞[3]采用食管内翻转拨脱术治疗颈段和腹段食管癌对年老体弱肺功能低下不易开胸者采用胸膜外切除,亦称为闭合性食管切除术或食管拔脱术。
(二)食管中下段癌微创切口的手术方法:左第六肋间前至锁骨中线后至腋后线长10-15厘米,切开皮肤皮下,在皮下组织与前锯肌和背阔肌之间分离上下皮瓣,切口周围皮肤游离出长约30厘米,宽约8厘米区域,切开肋间肌,不损伤肋间动脉经脉神经,开胸器自然拉开,充分显示手术野。手术完毕关胸时Cerfolio[2]主张在上下肋骨板上钻孔从而减轻术后疼痛,然后缝合肋骨肋间肌和皮肤。
(三)贲门癌微创切口的手术方法,推荐腋下直切口(第7肋后进胸)可以满足根治的需要。
(四)食管癌微创治疗目前被公认手术切除是最有效的治疗方法。邵令方[5]等报道204例早期食管癌病例术后5年生存率为92.6%,10年生存率为71.6%。故主张早期发现,尽早手术切除,特别是粘膜下浸润癌,可能伴有淋巴转移应首先考虑手术治疗。
内镜下治疗是近年来开展的一种新技术,对于早期食管癌和癌前病变将是21世纪的主要治疗手段和方向。国内王国清等[6]运用内镜粘膜切除术治疗154例早期食管癌,取得了较好的临床疗效,且有诊断和治疗的双重作用。
内镜下癌组织破坏技术,包括光动力学技术,激光治疗冷冻及局部药物注射等。日本采用内镜下治疗早期食管癌和癌前病变治疗方法达到60%以上,并在积极广泛推广。
五、微创切口术后并发症的防治
(一)在显露不良、局部肿块与重要器官粘连紧密是应毫不犹豫适当地扩大切口以防带来严重附损伤。
(二)皮下游离可能出现术后伤口血肿、积液,关胸缝合时止血彻底,线结牢靠,防松脱,外加胸带捆绑,可得以预防。
(三)切口小有时肋骨易被撑开器折断,为防术后疼痛可用可吸收肋骨钉髓腔内固定,达到外固定一样的稳固效果。
结束语
微创小切口食管贲门癌切除术, 对隆突以下纵隔及胃周区域淋巴结清扫,是手术达到根治与否的关键。如仅片面追求微创小切口,而忽视术中淋巴结清扫,则有违手术的根治性原则,而仅仅切口小,胸内操作粗暴,不仅不能减少手术创伤,还会加重手术风险和术后并发症的发生率。在改良微小切口较小的视野和术野条件下行食管癌、贲门癌区域淋巴结清扫要求术者熟悉相关解剖基础及较高的手术技巧。如术中发现上纵隔和颈胸入口处转移肿大淋巴结,应果断延长切口予以清扫,以降低术后复发和转移,可在术前借助CT、MRI充分评估。不能盲目追求所谓的小切口微创手术,不要忽视肿瘤根治原则,要强调根治必须规范、彻底,要求有娴熟的手术操作技术做保证。
随着微创科学的技术发展,人们对减少手术创伤的渴求越来越高,在确保安全的情况下尽可能减少手术对病人躯体和精神心理的创伤,有利于疾病尽快恢复健康,提高术后生活质量。目前大多数外科医生在减少手术对病人的创伤方面正在进行着不懈的努力,希望在不久的将来,由传统开胸到小切口开胸再到胸腔镜打孔的微小切口,尽早普及全面开展还靠大家为微创外科治疗作出贡献。
参考文献(略)
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