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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 颈动脉狭窄
- 作者:刘继前|发布时间:2012-02-29|浏览量:611次
●一过性脑缺血发作是怎么回事?
一过性脑缺血发作表现为一过性眩晕或伴恶心呕吐,眼前发黑或视力障碍,可有平衡障碍、偏身感觉异常、单瘫或轻偏瘫等,症状与脑血栓形成相似,却不严重,一般不超过24小时就能完全恢复,也不留有后遗症,有人把它称为小中风。它的真正含义为,脑的某一区域暂时性血液循环障碍(血液供应暂时中断或显著减少)致使发生一种历时短暂、反复出现的脑缺血神经症状,具有突发性、短暂性、反复性、刻板性等特征,因此又称为短暂脑缺血发作或一时性局灶性脑缺血。该病常常是由于颈动脉系统有问题,如血管壁附壁血栓及粥样硬化斑块脱落而产生微栓子阻塞小动脉、颅内血管或颈动脉狭窄而形成血流涡流刺激血管壁导致血管痉挛、低血压及心律失常等引起的血流动力学改变、脑外盗血综合征和颈椎病等均可引起TIA。严重时可以造成脑梗死。所以当病人出现一过性头晕、眼前发黑,应当去医院做颈动脉彩超检查。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
●颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有何关系
颈动脉狭窄与缺血性脑卒中关系密切。缺血性脑卒中30%-60%是由颈动脉病变引起的。目前,颈动脉狭窄的诊断技术已有很大的发展,数字减影血管造影(DSA)、颈部加强磁共振血管成像(CEMRA)、CT血管造影(CTA)可准确判断颈动脉狭窄的部位、程度及附壁斑块的情况。颈动脉狭窄的早期发现和及时治疗对预防缺血性脑卒中、改善其预后有着重要意义。
●颈动脉狭窄的病因是什么?
动脉粥样硬化是引起颈动脉狭窄的主要原因,其次为Takayasu大动脉炎、肌纤维发育不良、颈动脉夹层。90%的颈动脉狭窄是由于动脉粥样硬化斑块所致。研究斑块形态学与颈动脉狭窄程度之间的关系,结果表明狭窄程度愈重,斑块不均质的可能性愈大。患者年龄、高血压、高脂血症、低密度脂蛋白胆固醇和白细胞计数是颈动脉狭窄的独立危险因素,吸烟也被认为是重要的独立危险因素。颈动脉狭窄≥50%患者中收缩压升高、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病等危险因素是狭窄形成的直接相关因素。颈动脉狭窄程度和斑块体积随年龄升高而增加。相比之下,女性狭窄程度较男性严重,而男性斑块体积较女性严重,这可能是由于性激素对动脉重建效应不同所致。
●体检发现颈动脉斑块要手术吗?
体检发现颈动脉斑块,是动脉硬化的表现。要看斑块的大小、软硬度以及有无斑块破裂等情况而定。小的斑块、没有造成颈动脉狭窄的和非漂浮性斑块,可以暂时不必手术治疗,应当随诊观察,但必须应用抗血小板药物以防微血栓形成。若发现斑块增大造成颈动脉狭窄时应当及时手术治疗。
查体发现颈动脉狭窄,要视狭窄程度采取相应的治疗措施。狭窄程度小于50%时,可以用预防血栓的药物治疗,不必手术;若狭窄50%~70%,临床无症状可以密切观察和药物治疗,有症状时应当手术治疗;若狭窄大于70%时,血流动力学会明显的受到影响,造成脑梗死的概率很大,应当手术治疗。
●颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中的机制是什么?
多数学者认为颈动脉狭窄引起缺血性脑卒中的机制主要有两方面:一是斑块脱落形成栓子,造成颅内动脉的栓塞,二是狭窄远端脑血流低灌注状态。颈动脉狭窄程度越重,狭窄处血流加速度越快,远端血流速度下降越明显,脑血流低灌注状态越严重。同时,狭窄段的血流加速度越高,相对于斑块表面的血流切应力作用越大,越容易导致斑块表面破裂并形成新的血栓,脱落形成栓子,若两种作用机制叠加,缺血性脑卒中的危险性会更加明显。颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中的危险性与狭窄程度、狭窄处斑块性质、颅内侧支循环建立情况以及脑血液动力学状态等因素有关。
●颈动脉狭窄药物治疗方法有哪些?
颈动脉狭窄多由动脉粥样硬化所致。抑制动脉粥样硬化发生、发展,将有利于颈动脉狭窄的治疗。他汀类药物和钙拮抗剂已用于动脉粥样硬化的治疗。他汀类药物除具有降低血脂的作用外,还有其他生物学作用:①改善血管内皮功能;②抑制粥样斑块炎症反应;③增加粥样斑块稳定性;④抑制血栓形成。钙拮抗剂氨氯地平早期抑制血清、凝血酶、成纤维细胞生长因子介导的平滑肌细胞增生和DNA合成,并减少由上述因素引起的原癌基因的表达,从而延缓动脉粥样硬化的进展。另外,血管紧张素转化酶抑制剂可有效地减轻动脉硬化,亦有助于颈动脉狭窄的治疗。
●颈动脉狭窄手术疗法有哪些?
1953年Debakey等首次成功地进行了颈动脉内膜切除术(CEA),此后进行CEA治疗的病例逐渐增加。目前,CEA已广泛用于治疗近期有颈动脉系统TIA或轻微卒中的颈动脉狭窄患者,手术的主要目的是去除动脉血栓来源,以防止卒中再发。北美颈动脉手术试验协作组(NASCET)结果显示:狭窄为70%~99%的患者行CEA后随访2年,药物治疗组的卒中发生率为26%,手术组为9%,长期随访8年后表明这些患者受益于CEA;狭窄50%~69%的患者,药物组5年卒中率为22.2%,手术组为15.7%,男性、非糖尿病、半球缺血性发作和内膜溃疡性损伤患者可从中受益;狭窄30%~50%的患者不能从手术中受益。无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)结果显示:手术组5年同侧卒中及围手术期卒中和死亡总发生率5.1%,药物组为11%,研究结果提示,如果手术并发症发生率<1.5%,则患者将从中受益。
CEA的并发症主要有脑梗死、继发性高血压、再狭窄、癫痫发作、过度灌注综合征、颅神经损伤等。
●颈动脉狭窄介入治疗方法有哪些?
颈动脉狭窄的血管内介入治疗包括经皮血管成形术(PTA)和经皮血管成形并支架置入术(PTAS),二十世纪80年代开始应用于临床,近年来发展较快。据8个国家24个中心的统计资料,颈动脉PTAS的技术成功率为98.8%,并发症发生率为5.05%,死亡率为1.08%,说明用PTA或PTAS治疗颈动脉狭窄是安全有效的。
●颈动脉支架置入成形术安全吗?
1989年,颈动脉支架置入成形术(CAS)开始用于临床,有效地解决了血管夹层形成.但是,CAS并未降低栓子脱落及脑栓塞的发生率.Theron等最早提出了“脑保护”的概念,他们使用远端球囊保护技术,降低了脑栓塞的发生率,但仍存在需阻断血流、无法提供全程保护等缺陷。近年来,人们设计了多种滤器保护装置,主要有滤膜型滤器和金属网型滤器等。滤器的使用大大降低了栓塞发生的机会,使CAS操作时的栓塞并发症降低到了0%~1.2%。
●颈动脉狭窄介入治疗适应症和禁忌症是什么?
2003年7月,《JVIR》发表了《颈动脉血管成形术与支架置入术操作质量改进指南》,其中CAS的适应证为:A.症状性严重狭窄(指直径狭窄≥70%),CEA手术难以治疗的患者(如高位的狭窄)。B.症状性严重狭窄,全身状况差的高危患者。C.症状性严重狭窄,具备下列某一项条件的患者:①合并远端血管病变需介入治疗;②放疗后引起的狭窄;③CEA手术后再狭窄;④拒绝CEA手术;⑤动脉夹层引起的狭窄;⑥肌纤维发育不良性狭窄;⑦Takayasu动脉炎引起的狭窄。D.严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞,在心脏手术前需要治疗。E.急性栓塞患者溶栓时发现的严重狭窄。F.假性动脉瘤。G.无症状的闭塞前期严重狭窄(指直径狭窄≥90%)并符合A~C适应证。
CAS相对禁忌证为:A.任何程度的无症状狭窄,不包括符合适应证D、F、G的患者。B.症状性狭窄但颅内有血管畸形。C.亚急性期脑梗死。D.血管造影禁忌。
CAS绝对禁忌证为:A.血管造影发现血管腔内血栓块。B.无法通过血管内途径安全到达的狭窄。
关于CAS适应证的掌握,目前国内及国外均无一致意见.国内多数学者倾向于有症状者颈内动脉狭窄≥70%、无症状者颈内动脉狭窄≥80%可考虑作CAS。如颈内动脉狭窄处伴有斑块溃疡,即使狭窄程度<70%,如患者有TIA频繁发作史,亦应考虑作CAS。
●颈动脉狭窄可用什么手术方法治疗?
颈动脉狭窄目前的手术方法主要是颈动脉内膜剥脱术,即是通过外科手术将颈动脉内的斑块和血栓剥除的方法。这一技术创始于20世纪50年代中期,于60~70年代得到广泛开展,至今已有近50的历史,手术技术已经很成熟。1995年美国出院病人统计显示,每年有13.2万例颈动脉内膜剥脱手术。这种手术方法简便,创伤小,是血管外科最基本的手术。
●双侧颈动脉狭窄能一次手术解决吗?
对于双侧颈动脉狭窄,不宜一次手术解决,因为颈动脉狭窄时已经造成脑血流量减少,交替阻断双侧颈动脉,可能会造成短时间脑缺血加重诱发脑梗塞。术后一次性增加双侧脑血流量,会导致脑组织|过度再灌注造成损伤,出现脑水肿,严重会出现脑疝危及生命,所以双侧颈动脉狭窄时,应当先解决严重一侧的病变,一段时间以后再行另外一侧颈动脉手术。
●颈动脉内膜剥脱手术的麻醉安全吗?
颈动脉内膜剥脱手术的麻醉方式主要是颈丛神经阻滞麻醉、局部麻醉或全身麻醉。传统的麻醉方式多是全麻,术中病人没有痛苦,没有心理负担,对于精神紧张类型的病人和有心脏病的病人全麻较好。近年来多开展颈丛神经阻滞的麻醉、局部麻醉方法,术中病人处于清醒状态,术中可以说话和活动对侧肢体,帮助手术医生随时了解病人脑血流情况,适于心理状态较好的病人。
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