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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 食管癌根治颈部食管与结肠腔内咬扣式吻合48例
- 作者:刘继前|发布时间:2009-02-20|浏览量:974次
北京中医药大学东方医院胸心血管外科
刘继前 尚宪荣 曹建春 曹刚 黄强 王吉亭
摘要 目的 介绍食管癌根治颈部食管结肠腔内咬扣式一层吻合的技术和体会。方法 报告1993年3月-2005年3月对部分食管中上段癌患者共48例施行了以横结肠顺蠕动代食管结肠腔内咬扣式一层吻合术。结果 本组无手术死亡,无吻合口瘘和狭窄发生,其它并发症如:肺炎3例,喉反神经损伤、乳糜胸、腹部切口裂开各1例。并发症发生率为14.5%(7/48)。结论 1.准确判断结肠血供;2.食管结肠腔内咬扣式一层吻合技术;3.缩短胸腔袒露时间;4.逆行胃肠减压的双重作用。 北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
关键词 食管癌切除 结肠腔内咬扣式一层吻合 逆行胃肠减压
食管癌切除术后结肠作为替代材料,大量资料都表明并发症多,手术时间长而复杂,易发生吻合口瘘、狭窄等,甚至肠段缺血坏死,死亡率极高【1~3】。故越来越多的外科学者主张以胃作为替代材料。我们近年来对愿意接受的部分食管中上段癌患者采用横结肠顺蠕动代食管术,同时对吻合方式进行了改进,术后临床效果满意。
1临床资料
1.1一般资料:本组48例中,男性37例,女性11例,年龄:41-60岁39例,60-67岁9例,平均56±15.6岁。胸部食管:中段者42例,上段7例,病变长度50mm以内者2例,5-80mm者40例,9-130mm者6例;病程1-3月者15例,4-6月者18例,7-12月者15例,颈部有淋巴结转移者l例,伴有老慢支病史者3例,体质肥胖达80kg以上者1例。
1.2手术方法:采用单腔气管插管、静脉复合麻醉,手术全部以右胸、颈、腹三切口。胸组常规结扎奇静脉,钝性加锐性游离食管及其病变,在膈上切断食管,食管远端结扎切断至食管裂孔处暂时推人腹腔,然后,清扫纵隔淋巴结。食管近端以橡皮套包裹后暂时放人胸腔。在左颈部行斜切口逐层切开至食管床,将食管肿块至颈切口拖出,置胸腔引流管后迅速关胸,鼓肺通气,恢复潮气量。术中有18例肿瘤病变穿透食管肌层,关胸时上银夹标记。其中有16例纵隔旁淋巴结增大,12例淋巴结病检阳性,阳性率为71%(12/16)。另有3例侵犯胸主动脉,剥开主动脉鞘膜切除之。剖胸袒露时间:31-62min,平均44.5±12.6。腹组待食管远切端至食管裂孔推入腹腔后,开始行上腹正中切口,先将下残端食管拖出腹切口,封闭后放回上腹部。选择结肠血管,决定肠段游离范围,常规游离结肠,保留结肠左动脉升支,全部顺蠕动从胸骨后上徒行食管结肠腔内宽边等距咬扣式一层吻合,结肠胃吻合口和结肠-结肠吻合口亦采用一层吻合法。胃管顺性胃肠减压9例,逆行胃肠减压39例。方法:将胃肠引流管尖端从胃前壁置入直达十二指肠横部,幽门上方腔内保留1-2个侧孔,尾端从左上腹壁戳孔穿出,术后接负压袋引流。胸骨后置管纵隔引流。左颈切口内置皮片引流。
2.结果:
全组无死亡,无吻合口瘘和狭窄发生,并发症发生率为14.5%(7/48)。其中左侧喉反神经损伤2例,乳糜胸和腹部伤口裂开各l例、肺炎3例。随访1-3年结果:半年随访率为87.5%(42/48),生存时间在半年者42例;1年生存率为83.3%(34/48);2年生存率59.5%(25/48);3年生存率31.2%(15/48)。随访结果分析,总生存率为60.8%(33/48)。食管壁内单纯癌肿者效果优于癌肿穿透食管肌层和有淋巴结转移者,术后辅以放疗、化疗优于单纯手术切除患者。全组未发生胸部结肠综合症、吻合口瘘和狭窄以及反流性(结肠)炎症征象。
3.讨论
自1911年,Kelling报告结肠移植替代食管手术以来,近20年已被广大学者采用。其优点是:①结肠有足够长度作为移植材料;②系膜长,血管粗大、血运丰富;③抗酸性强,结合顺蠕动方式,不易发生胃液反流而致消化性炎症;④原胃不动,符合生理性消化功能。虽有以上特点,但由于易发生吻合瘘和呼吸道等并发症,死亡率高,加之手术繁杂,从而不易被大家接受。作者经过各种术式探讨对比观察,并对愿意接受的部分食管中上段癌患者施行了横结肠作为代替材料,通过①缩短开胸时间尽早恢复肺通气功能;②改进吻合方法;③逆行胃肠减压等,获得了良好的临床效果。现着重强调以下几点:
3.1尽可能缩短开胸手术时间是防止呼吸道并发症的关键:胸组首先剖胸探查,快速切除病变和清除纵隔淋巴结,置引流管后关胸。该术式需时短,一般在44分钟左右即可关胸恢复通气功能,因此肺功能差、年老体弱的病人也可耐受手术,从而拓宽了手术范围,亦延长了病人的寿命和提高了生活质量。呼吸道并发症明显减少,有利于颈部吻合口的愈合。本组仅3例发生术后肺炎。
3.2熟练的技术和良好的横结肠段血供:触诊或借助灯光透照选择营养血管,观察的48例左结肠动脉,其中有2例是两个升支和一个降支,解剖变异率为4.17%。其他46例左结肠血管均粗大恒定解剖标准率为95.83%,与文献报导96.9l%相吻合。因此,利用结肠左动脉作为营养血管顺蠕动吻合,安全可靠。但对体质肥胖者系膜可达20mm之厚,血管深藏在其中,触诊甚至灯光透照亦无法辨清,加之系膜脂肪又极其脆弱,很可能在分离或提拉截断的结肠时损伤血管,甚至钳夹误扎,造成血供障碍而又不易被察觉导致严重结果。我们曾遇到3例肥胖者,有两例患者均因腹部组医师经验不足误扎结肠左静脉而当时未察觉,颈部食管结肠吻合后,发现血循环差,肠段紫绀、肿胀。检查结肠移植段才发现静脉被切断结扎、伴有血栓形成而被迫施行结肠切除改为胸骨后胃代食管,以致手术时间延长。因此对肥胖者腹部组医师要特别警惕结肠血管的损伤,如技术不够熟练者,作者主张采用左胸颈切口以胃作为代用材料从食管床上提颈部吻合为宜。
3.3食管结肠腔内单层宽边等距咬扣式一层吻合是防止吻合口瘘和吻合口狭窄的关键:颈部食管结肠吻合口瘘的发生率仍然较高,其发生率在10.25-25.81%(4-6),本组采用食管一层吻合并借鉴食管胃腔内吻合的改良法无一例吻合口瘘和狭窄发生,其主要措施是:①切食管残端时保留粘膜比肌层长5mm。②食管结肠腔内咬扣式一层吻合:距结肠上残端10mm处,下方将结肠带纵切30mm长一个口,在前后左右对角缝4针,从结肠带切口拉出使结肠翻转,显露结肠和食管断端,然后在4个对角线中咬扣式一层缝合。缝合间距3mm,边距10mm与7mm交替,咬扣式进针,以免发生水平面间距过密而致切线样损伤,影响吻合口的血供,同时也避免形成环行狭窄。采用此吻合法术后吞钡拍片复查无一例发生吻合口瘘和狭窄,头高足低位亦无反流。
3.4逆行胃肠减压的多重效应:术后前3天接负压引流袋减压,待胃肠通畅后又代替胃造瘘补充营养物质,有利于吻合口愈合,降低了住院费用,病人易承担,且方法简便、易行。结肠代食管由于创伤大,术后粗大的胃管从鼻腔进行胃肠减压,易致恶心、呕吐,难以接受,鼻部异物感重,严重者鼻部感染,咽喉肿痛易致鼻腔堵塞,甚至导致鼻窦炎,往往不能坚持而拔脱。另一鼻孔同时要吸氧,增加了病人术后呼吸道堵塞的痛苦。采用此方法痛苦小易接受,营养补充同前,有利于吻合口愈合,又不刺激吻合口,睡眠休息好。有一定推广应用的价值。
参考文献(略)
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