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- 刘继前主任医师 教授
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医院:
北京中医药大学东方医院
科室:
胸心血管外科
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- 作者:刘继前|发布时间:2009-02-20|浏览量:1026次
北京中医药大学东方医院血管外科
刘继前 曹建春 尚宪荣 曹刚 黄强
摘要: 目的:中医认为糖尿病足感染的主要病因湿热。清热利湿法是治疗糖尿病足急性期有效方法。为了比较清热利湿方茵栀汤和半合成青霉素、万古霉素、妥布霉素等抗生素的疗效,我们研究了糖尿病足溃疡病人不同治疗药物作用的差别。方法:我们利用前瞻随机区组分层将糖尿病足感染病人均等分配到各组,分别治疗7?14天。结果:62名病人均有临床评价价值。34例应用清热利湿方剂治疗,28例用对照药物治疗。两组在临床有效率、溃疡愈合状况、血糖指标上无显著差异。清热利湿药物在改善糖尿病足麻木、疼痛、皮温、踝/肱指数方面优于抗生素。两组在治疗前后足背动脉搏动方面疗效不确切。两组病人除了部分轻、中度病情波动外,治疗期间均有良好的耐受。结论:在治疗糖尿病足感染方面茵栀汤与通常应用的对照组抗生素疗效相近,在改善症状方面优于抗生素。治疗这类感染尤其是湿热壅盛证的病人,清热利湿是有效的治疗方法。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前
关键词:清热利湿法 糖尿病足 随机对照 临床研究
Prospective, Randomized, Controlled Trials of Clearing Heat and Removing Dampness Method in Treatment of Diabetic Foot
Liu Jiqian, Dept. of Vascular Surgery, Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine. No.6 Fangxingyuan areolae, Fengtai District, Beijing, P.R.C., 100078. E-Mail: liujiqian55@yahoo.com.cn
Cao Jianchun. Dept. of General Surgery, Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine. No. 5 Haiyun Cang, Dongcheng District, Beijing, P.R.C.. 100700. E-Mail:13521039608@sohu.com
Abstract: 【OBJECTIVES】 The predominant pathogens causing diabetic foot infections are dampness-heat in TCM. Clearing heat and removing dampness is a method that is active against most diabetic foot in acute stage. To compare the effectiveness of the clearing heat and removing dampness prescription Yinzhi Tang against semi-synthetic penicillins, vancomycin or tobramycin, we analysed the subset of diabetic patients with an infected ulcer enrolled in two randomized, controlled trials of patients with complicated skin and soft-tissue infections. 【METHODS】 Patients with a diabetic ulcer infection were prospectively stratified to ensure they were equally represented in the treatment groups, then randomized to either the clearing heat and removing dampness prescription or a pre-selected comparator (vancomycin, a semi-synthetic penicillin or a tobramycin) for 7-14 days. 【RESULTS】Among 62 patients with a diabetic ulcer infection, all were clinically evaluable; 34 received the clearing heat and removing dampness prescription and 28 received a comparator. Success rates for patients treated with the clearing heat and removing dampness prescription or the comparators were not statistically different for clinical (85% versus 79%, respectively; 95% CI) or curing of the ulcer and blood sugar index outcomes. The amelioration of Acroanesthesia, pain, skin temperature, A/B index was achieved in the treatment group compared to the control group. The effect of improving the pulse of dorsal artery of foot of both group is not certain. Both treatments were generally well tolerated, with most adverse events of mild to moderate severity. 【CONCLUSIONS】 The clinical efficacy and safety of the prescription Yinzhi Tang was similar to those of commonly used comparator antibiotics for treating infected diabetic foot ulcers. It is superior to antibiotics in ameliorating clinical symptoms. The clearing heat and removing dampness prescription should be considered for treating these infections, especially those caused by dampness-heat pathogen.
糖尿病足是糖尿病的并发症之一,病人出现足部的病变包括感染、溃疡和坏疽,病情严重的病人将不得不截趾、截足或截肢[1]。糖尿病足使患者的生活质量下降,有时甚至危及病人的生命[2]。随着我国经济的飞速发展,广大人民群众物质生活水平得以不断的提高,糖尿病发病率逐年呈现上升趋势[2,3]。糖尿病患者足坏疽的发生率约为0.9~1.7%。老年糖尿病人坏疽者约占2.8~14.5%。我国糖尿病并发肢端坏疽的发生率逐年增加的趋势[4,5]。目前我国糖尿病患者高达4000-6000万人,而10%以上的患者最终要成为糖尿病足患者。因此,早期诊断、有效干预,防止糖尿病足的发生发展,具有重要的临床意义[6,7]。本研究旨在通过对清热利湿法治疗糖尿病足的临床研究,探讨该治法对糖尿病足的影响。
一. 临床资料
实验病例共62例,为2003年9月至2005年9月,诊断标准根据中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议制定的“糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准” [8]、中华人民共和国中医药行业标准中脱疽辨证标准,及Wagner分级标准,诊断为糖尿病湿热下注的患者纳入临床实验。按照年龄、病程,随机分为治疗组和对照组,其中治疗组34例,男18例,女16例,年龄41-78岁,平均65.20 ± 6.15岁;对照组28例,男15例,女13例,年龄51-82岁,平均67.00 ± 9.61岁。患者糖尿病病程1-15年,治疗组平均8.60±5.90年,10年以上者16例;对照组平均9.20±8.15年,10年以上者15例。
二. 方法
1 一般治疗
所有病例均给予糖尿病常规治疗,根据病情注射胰岛素或口服降糖药。伤口清创换药日一次。
2 清热利湿法治疗
2.1 药物 :中药:基础方(茵栀汤):茵陈40g、山栀40g、黄连15g、黄芩15g、制川军8g、泽兰12g、陈皮12g、甘草10g。
西药:采用半合成青霉素、万古霉素或妥布霉素治疗。
2.2 治疗方法 治疗组给予中药汤剂治疗,根据基础方随证加减。日一剂,早晚分服。14天为一疗程。对照组根据伤口细菌培养选用敏感抗生素治疗。
3 观察指标及方法
3.1 临床症状 参照糖尿病足诊断标准及糖尿病症状分级量化表[1、2],结合糖尿病肢端病变的具体特点,将麻木、疼痛、皮温、皮色、溃疡、足背动脉搏动等症状体征的发展程度分别记为“+~++++”,治疗前后根据症状轻重分级评估。
3.2临床总疗效治疗前后比较 按照临床治愈、显效、有效、无效进行比较。
3.3踝/肱指数 患者取平卧位,安静后分别测量患者下肢胫前动脉及上肢肱动脉血压收缩压,计算比值。
3.4血糖指标 测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。
2.4 统计方法 治疗组与对照组间及治疗前后比较采用t检验、χ2 检验;计数资料用Ridit分析。
三. 结果
3.1 临床症状体征的变化
从表1可以看出,两组治疗前各临床症状体征比较具有可比性(p>0.05)。经Ridit分析,治疗组治疗前后肢端麻木、疼痛、皮温、皮色、溃疡比较具有显著差异(p<0.05),足背动脉搏动两组无显着差异(p >0.05);对照组治疗前后比较皮色、溃疡有差异(p<0.05)。治疗后两组比较,在改善肢端麻木、疼痛、皮温、皮色方面治疗组优于对照组(p<0.05);溃疡和足背动脉搏动两组无显着差异(p >0.05)(见表1)。
表1 治疗前后临床症状体征比较
组别 |
症状体征 |
治疗前 |
治疗后 | ||||||
++++ |
+++ |
++ |
+ |
++++ |
+++ |
++ |
+ | ||
治疗组 (n=34) |
麻木 |
10 |
14 |
8 |
2 |
2 |
2 |
20 |
10* |
疼 痛 |
7 |
16 |
9 |
2 |
0 |
1 |
6 |
27* | |
皮 温 |
15 |
10 |
9 |
0 |
1 |
3 |
13 |
17* | |
皮色 |
14 |
11 |
8 |
1 |
0 |
2 |
9 |
23* | |
溃疡 |
13 |
13 |
7 |
1 |
1 |
3 |
16 |
14* | |
足背动脉 |
0 |
9 |
21 |
0 |
0 |
2 |
16 |
12 | |
对照组 (n=28) |
麻木 |
11 |
7 |
9 |
1 |
4 |
8 |
12 |
4△ |
疼 痛 |
8 |
11 |
4 |
5 |
4 |
5 |
7 |
12△ | |
皮 温 |
9 |
9 |
5 |
5 |
7 |
8 |
7 |
6△ | |
皮色 |
8 |
9 |
11 |
0 |
2 |
7 |
10 |
9*△ | |
溃疡 |
11 |
10 |
6 |
1 |
0 |
2 |
15 |
11* | |
足背动脉 |
0 |
8 |
16 |
0 |
0 |
7 |
14 |
3 |
注:*治疗前后p<0.05,△组间比较p<0.05
3.2 临床总疗效治疗前后比较
经χ2检验,从表中可以看出清热利湿中医和抗生素治疗在临床疗效上无明显差异,p >0.05 (见表2)。
表2 临床总疗效治疗前后比较表
组别 |
临床治愈(%) |
显效(%) |
有效(%) |
无效(%) |
总有效率 |
治疗组 |
7(20%) |
18(53%) |
4(12%) |
5(15%) |
85%* |
对照组 |
5(18%) |
12(43%) |
5(18%) |
6(21%) |
79% |
注:*p >0.05
3.3踝/肱指数的变化
结果见表3。可以看出清热利湿药和抗生素均使湿热下注证的DF患者的踝/肱指数有所改善,但清热利湿药改善更为显著。
表3 治疗前后踝/肱指数比较
组 别 |
n |
治疗前 |
治疗后 |
治疗组 |
34 |
0.83 ± 0.09 |
1.10 ± 0.13*△ |
对照组 |
28 |
0.81 ± 0.08 |
0.99 ± 0.15* |
注:组内治疗前后比较:*p<0.05;治疗后组间比较: △p<0.05
3.4 血糖指标的变化
试验结果见表4。清热利湿药和抗生素均使患者的血糖指标得到改善,组间差异不显著。
表4 治疗前后生化指标比较
项目 |
治疗组(n=34) |
对照组(n=28) | ||
|
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
空腹血糖(mmol/L) |
10.32 ± 1.87 |
6.87 ± 1.35* |
11.02±3.29 |
7.08 ± 1.67* |
餐后2H血糖(mmol/L) |
15.71 ± 2.98 |
10.67 ± 2.10* |
15.50 ± 3.88 |
11.02 ± 1.79* |
糖化血红蛋白(%) |
7.98 ± 4.12 |
5.97±1.23*△ |
8.75±3.40 |
5.65±2.08* |
注:组内治疗前后比较:*p<0.05;治疗后组间比较: △p>0.05
四.讨论
本课题按照随机、对照的原则,观察了大剂量清热利湿药物与抗生素对糖尿病足急性感染期的治疗作用。两组都有较好的临床总疗效,但两组在总疗效上无显著差异。两组均可在使溃疡缩小,改善血糖指标,但是两者之间差异也不显著。清热利湿药在改善肢端麻木、疼痛、皮温、皮色、踝/肱指数方面治疗组优于抗生素。两者在对足背动脉波动方面均无明显疗效。
现代医学认为糖尿病足坏疽与血管闭塞缺血、神经病变和感染三个因素有关[9,10,11,12]。因此治疗方法以改善循环、抗感染为主,如使用抗凝、溶栓、抗生素药物,实施动脉重建手术等。受此观点影响,中医中药治疗方面也以活血化瘀药物为主,但治疗效果并不理想。截肢率死亡率都很高。
糖尿病足患足早期出现局部肿胀,后则溃烂坏死。其次,肢端无明显缺血症状,患足无紫绀苍白及发凉怕冷,甚至皮温高于健侧;足背动脉及胫后动脉搏动正常,多普勒血管超声检测血流正常;抬高苍白实验呈阴性,无间歇性跛行等。此种糖尿病足类型属于糖尿病神经性溃疡,而同时伴有动脉硬化闭塞症者则类似于糖尿病神经-缺血性溃疡,而糖尿病神经性溃疡占糖尿病足的大多数。我们在多年的临床实践中观察到,绝大多数的糖尿病足坏疽患者并无明显肢体缺血症状及体征[13]。相反,这些患肢的血供较好,患肢动脉搏动良好及超声检测结果均证实了此观点。根据该症的临床表现,糖尿病足其致病之邪主要为“湿热”之邪[14]。据其治疗规律,急性发作期表现为:局部漫肿灼热,或破溃,筋腐不去,组织坏死,分泌物较多且秽臭,伴发热,舌红苔黄腻,脉象滑数。符合中医“湿性下注”,“湿性浸淫”特点,辨证属湿热证下注[16]。所以治疗重在清利湿热,方可遏邪发展。急性发作期---急则祛邪为先,以清解湿热、湿毒为主,并及早清疮,清除坏死肌腱组织[17]。内服可在辨证论治的基础上参照茵栀汤方治疗。
参考文献:(略)
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