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- 视神经管骨折的HRCT诊断
- 作者:魏世辉|发布时间:2009-02-23|浏览量:1954次
[摘要]间接视神经损伤随着交通外伤的增多而变的越来越常见,是否有视神经管骨折决定着临床医生的治疗决策,绝大部分眼科医生不知晓如何填写视神经管CT申请单,也不知道如何阅读视神经管CT。本文从解剖至HRCT,和阅片要点做了逐一阐述。浓缩成几句话就是:拍视神经管CT要HRCT(即骨片),横轴位+冠状位,以前床突为中心,层厚要薄到2?。北京301医院眼科魏世辉
[关键词]:HRCT 横轴位/冠状位 前床突 视神经管骨折
视神经管骨折是常见的外伤性失明的主要原因之一。尽管视神经管骨折对视力威胁较大,但仍有部分患者经早期明确诊断后发现存在手术适应症,经过积极的手术及药物治疗,患者可保留部分视力。因此我们认为早期明确诊断非常重要。HRCT 检查技术有助于对视神经管骨折做出及时而准确的诊断,为临床选择治疗方案提供影像学依据。在临床上我们发现很多眼科医生以及部分医院的放射科技术员由于对HRCT不甚了解,不能按视神经管显示的常规体位进行CT检查,以及缺乏对视神经管骨折CT成像的认识,以致延误病情、错失手术时机。本文目的旨在帮助眼科医生如何正确申请视神经管的HRCT检查及了解其成像特点和临床应用价值,以期对视神经管骨折做出准确诊断并为临床治疗提供影像学依据。
一、视神经管的应用解剖
视神经管位于眼眶内侧壁的后部, 由蝶骨小翼两根合抱而成, 长约4~ 10 mm , 在蝶骨体内向后向内走行[1]。一般视神经管愈长, 管腔愈窄, 反之视神经管愈短, 管腔越宽[2]。四壁的长度和厚度都有差异, 通常,内上壁较长, 外下壁较短,最长为内壁, 最短为下壁。视神经管壁厚度不仅不同的管壁厚度不一, 而且同一个壁不同部位厚薄也不一。通常, 近眶口部最厚, 管中部较薄,内侧壁中部最薄。这是临床上视神经管骨折经常发生于此壁的解剖学基础,也给临床医生提示视神经减压术以打开内侧壁较容易。
二、视神经管骨折的常见致伤原因与临床表现
视神经管骨折多发生于额叶区及额颞区颅脑外伤,尤其是眉弓外侧的挫伤,最常见为车祸伤,其次为高处坠落伤。临床主要表现为:视力常降至光感以下,患眼瞳孔散大,直接对光反射消失而间接对光反射存在。但由于此类患者常合并有颅脑及全身器官的严重损伤,往往由于为挽救患者生命而忽略对患者的眼部检查,更有很多患者因昏迷无法进行视力检查,此时可观察患者瞳孔光反射情况,而HRCT检查对于早期明确诊断也就显得尤为重要。
三、高分辨率CT[3,4](High resolution computer tomography,HRCT)的基本概念及视神经管HRCT扫描方法
HRCT的基本概念:HRCT是指采用高空间分辨率算法(骨算法)重建成像的一种CT成像技术。应具备如下成像条件:1、必须是骨算法成像;2、扫描层厚小于2mm。目前可行0.5mm、1mm、1.5mm、2mm层厚扫描;3、要选择合理的窗技术。窗宽>1000Hu,窗水平则要以显示的器官而进行设定。4、最好采用靶扫描技术,以便使感兴趣区的图象更加清晰。
视神经管HRCT扫描方法:(一)横断位扫描 1.基线:床鼻线。即前床突至鼻骨尖之间的连线;2.范围:自前床突至眶上裂;3.层厚:1或2mm,层间距2mm;4.显示野(FOV):12-15cm;5.窗技术:≥3000/300Hu。(二)冠状位扫描 1.基线:垂直于硬腭或颅前窝;2.范围:自眼眶前缘至前床突;3.显示野(FOV):12-15cm;4.窗技术:≥1500/150Hu;5.层厚:1mm或2mm,间距2-5mm,根据病变种类而定;6.必要时软组织算法重建,观察软组织结构改变。
正确的HRCT扫描技术是准确诊断的重要保证,上述的HRCT扫描特定体位所显示的视神经管影像解剖能清楚地显示各个部位和不同类型有骨折征象。在CT 横断位图像上视神经管与前床突相平行,呈管状,斜行走向,双侧视神经管以蝶窦为轴呈“V”字型,在冠状位图像上显示视神经管全段的不同冠状切面,呈孔状,自眶口至颅内口依次为半圆形,圆形,水平卵圆形。
四、视神经管骨折的HRCT成像
1.直接征象:表现为视神经管壁骨质连续性中断。2000年郭晓东[5]等作者在HRCT和3D重建对视神经管骨折的临床应用价值一文中将视神经管骨折分为五型:凹陷型、嵌入型、粉碎型、线状型及混合型。而2001年李银官[6]等又根据骨折的不同部位将其分为管内型,管外型及混合型,其中管外型又分为颅口型及眶口型。
2.间接征象:视神经管的内侧是蝶窦,有时还与后组筛窦为邻。视神经管和二窦之间只有一层菲薄骨板相隔。这种解剖结构使得视神经管骨折时常合并有蝶窦及筛窦积液,其中又以蝶窦积液更为常见。视神经增粗也是较常见的间接征象。此外还可见因外伤合并的其他改变:颅内血肿,脑挫裂伤,硬膜外血肿,硬膜下血肿,眼眶内、外侧壁骨折,蝶骨大、小翼的骨折,颧骨骨折,前颅窝骨折及其他颅面骨骨折等改变。
五、眼科医生需注意的几个问题
1.在申请CT检查时应着重注明体位及层厚:(1)体位:横断位和直接冠状位扫描应为外伤后视神经损伤显示视神经管的常规体位。只有轴扫则易漏诊视神经管上壁、下壁、蝶窦上壁、筛板的骨折。直接冠状位可清楚地显示视神经管各壁(尤其是上、下壁),蝶窦顶壁及眶尖骨折情况。(2)层厚:1.5mm。由于视神经管直径5mm左右,常规CT扫描层厚如大于3-5mm易造成视神经管骨折的漏诊。采用层厚为1.5mm的上述扫描方法可较好地显示视神经管、眶壁骨折和管内段、颅内段、眶内段视神经,并要注意只有扫描到前床突的位置才能清楚的显示出视神经管的骨折情况。
2.读片时需注意:(1)CT 横断位图像上视神经管与前床突相平行,因此读片时应定位于前床突层面,此层面才能正确显示视神经管的各壁情况。(2)蝶窦积血可作为视神经管骨折的有利佐证。形成该CT征的解剖因素为:视神经管的内侧是蝶窦,二者之间只有一层菲薄骨板相隔,故常合并损伤,且蝶窦粘膜下有丰富的毛细血管,损伤时容易形成碟窦积血。(3)正确区分眶上裂和视神经管的CT显像。由于视神经管影和眶上裂影在某些CT 扫描层面上极为相似[7] ,故临床工作中常见误诊。区分视神经管影和眶上裂影的关键是: ①视神经管影自眶尖斜向后内,而眶上裂影在眶尖部朝向正后方; ②在视神经管影和眶上裂影共同出现的层面上,两者之间有明显的骨性结构高密度影为界,该骨性结构在稍高层面是呈尖端向后的三角形的前床突,层面偏低则为蝶骨小翼的后根,亦即视神经管外侧壁的骨柱(连接蝶骨小翼和蝶骨体侧壁) 。
3.视神经管骨折狭窄,管内或管口有碎骨片或血肿是外科急诊减压手术的指征。手术的目的是去除其附近的骨折碎片对视神经的压迫或刺伤,开放视神经管减缓视神经管内压力,改善局部血液循环,以求患者的视力。HRCT扫描有助于明确手术指征,为制定治疗方案提供影像学依据。
总之,视神经管骨折所致的外伤性视神经损伤对视力威胁较大,常造成永久的视力丧失。因而尽早发现视神经管骨折并寻找手术指征,适时的进行视神经管减压术,可能挽救部分患者视力。视神经管HRCT检查能明确视神经骨管的解剖定位和骨折分型,为视神经管减压手术方案的制订和术后复查减压手术的范围提供可靠的影像学诊断依据。所以,对于眼科医生而言,掌握视神经管骨折的HRCT诊断尤为重要。
参考文献
1 F rank W N ewell. Ophthalmology prnciples and concepts, 7th edition, St. Louis,Mo sby2years Book Inc. 1992, 36.
2 李凤鸣. 眼科全书, 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 1996, 194~ 240.
3 Wilms G,Smits J ,Baert AL. CT of orbit :Current status with high resolution computed tomography . Neuroradilogy , 1983 , 24 :183.
4 Grove AS , Tadmer R ,New PFJ ,et al. Orbital fracture evaluationby coronal CT . Am J Ophthalmol ,1978 ,85 :679.
5 郭晓东,马志中,宋学坤. HRCT和3D重建对视神经管骨折的临床应用价值.中国医学影像技术杂志,2000,16(4):280-282.
6 李银官,游瑞雄,江飞. 视神经管骨折CT分型诊断.中国误诊学杂志,2001,1(6):807-809.
7 刘丰春,姜成瑛,孟庆兰. 眶尖部CT 解剖及其临床意义.中国临床解剖学杂志,1999,17(4):293-294.
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