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- 颈动脉狭窄致眼缺血性疾病的研究现状
- 作者:魏世辉|发布时间:2009-03-09|浏览量:669次
颈动脉狭窄可以引起多种眼部缺血性疾病,如视网膜血管阻塞、慢性眼缺血综合征等,出现从一过性黑?到失明等不同程度的视功能损害。彩色多普勒在研究颈动脉狭窄后眼部供血的血流动力学改变方面具有突出的优越性。颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术是治疗由于颈动脉狭窄造成眼缺血性疾病的最主要治疗方法。北京301医院眼科魏世辉
颈动脉狭窄(carotidstenosis)是缺血性脑卒中最主要的发病原因之一,随着生活水平的提高和社会老龄化的进展,发病率呈上升趋势。与此同时,由颈动脉狭窄导致的眼缺血性疾病的发生也明显增加,在临床上表现从一过性黑?到失明等不同程度的视功能损害。并引起了眼科医生越来越多的重视。
右侧颈总动脉起源于头臂动脉,左颈总动脉起源于主动脉弓,每侧的颈总动脉扩张成一个颈动脉球,再分成颈内动脉及颈外动脉。颈内动脉径颞骨岩部的颈动脉管进入颅底,在半月神经节的下方发出很多的小分支,然后进入海绵窦,迂屈前行后形成向前迂屈的颈内动脉虹吸部,后延伸入脑[1]。
眼动脉起源于颈内动脉虹吸部第一个弯曲的背侧面,恰好在鞍隔上方和视神经下方。它通过视神经下方的视孔进入眶尖,然后在外侧行走,向上到达视神经的上内侧。眼动脉可分支成视网膜中央动脉、睫状后长动脉、睫状后短动脉、眶上动脉等多条动脉,与颈外动脉的分支吻合,供应眼内血液。
动脉粥样硬化是颈动脉狭窄最主要的原因。动脉粥样硬化是40岁以上男性及绝经期后女性最常见的血管病变,临床分析表明:吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症可诱发或加剧动脉粥样硬化,但至今其发病机制并未十分清楚。内皮细胞的完整性在血管重构和病变中起着十分重要的作用,当任何原因导致内皮功能障碍时即可导致血管病变的发生和发展。
动脉粥样硬化广泛分布于全身的大中动脉,其基本病理表现包括:①内皮损伤:早在1976年,Robs和Glomsent即创立了内皮细胞损伤学说,当内皮由于血流切应力、炎性因子刺激及循环血液中激素水平变化时,内皮细胞的完整性被破坏,血液中的巨噬细胞、脂质就会聚集和沉积,出现内膜水肿和增厚。②脂纹形成:脂纹是在内皮损伤的基础上,脂质在内皮受损处沉积,出现点片状黄色隆起或不隆起于内膜的病灶,超微结构研究发现,脂纹病灶中有两种来源的泡沫细胞、单核细胞源性和平滑肌细胞源性,脂质主要存在于泡沫细胞中。③纤维斑块:随着时间的推移,脂纹病灶中的平滑肌细胞不断增生成为主要细胞成分,并合成大量的细胞外基质——胶原纤维及蛋白多糖,从而形成纤维斑块。④粥样斑块:纤维帽下含有数量不等的肌源性和巨噬细胞源性泡沫细胞,其底部和中心部为坏崩解的产物、胆固醇和钙盐沉积。粥样斑块可以导致斑块内出血、溃疡形成、血栓、钙化及粥瘤形成等并发症[2]。
多发性大动脉炎是另一个可以造成颈动脉狭窄的常见病因。大动脉炎是累及主动脉及其分支的慢性进行性非特异性炎症,导致动脉的狭窄和闭塞,又称为缩窄性主动脉炎、无脉症等。其发病机制不清,主要的学说包括:自身免疫学说、内分泌异常学说及遗传学说等。病变可累及多处大动脉,可分为头臂动脉型、主动脉型、肾动脉型及混合型。病变累及动脉全层,主要为弥漫性纤维组织增生,呈光泛而不规则的增生或变硬,动脉管腔不同程度狭窄,部分管壁在血流作用下可形成动脉瘤。镜下主要病理改变为动脉各层均有淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润,同时可见动脉中层有上皮样细胞和郎罕氏巨细胞。
颈动脉瘤是另一引起颈动脉狭窄的原因,由于血管壁破坏后形成的永久性扩张和膨出。根据动脉瘤的病理基础及结构特点,可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤,真性动脉瘤内血栓形成、假性动脉瘤及夹层动脉瘤的扩大均可导致动脉管腔的缩小,血流下降。
其他可能引起颈动脉狭窄的原因包括先天性肌纤维发育不良、颈动脉走行异常和颈动脉周围病变等。
颈动脉狭窄可以引起眼缺血性疾病已经得到了临床上的广泛认可。早在1856年,Virchow已经发现了颈动脉疾病与眼部体征之间可能存在联系,他报道了一名颈动脉血栓累及眼动脉造成单眼失明的病例。颈动脉的狭窄可以引起多种眼部疾病,大部分为急性症状,主要由血栓或动脉硬化粥样斑块脱落物导致。而由于颈动脉狭窄引起的眼部低灌注可以引起慢性缺血性眼病,其发病率相对较低。
急性眼缺血性疾病
一过性黑矇是颈动脉狭窄最常见的眼部缺血性表现,表现为突然发作的单眼视物不清,持续时间从数秒到数分钟不等,有时伴有微黄或微绿色的色彩,同时伴有周边视野缺失。1953年,Fisher首次描述了我们称为一过性黑?的症状,1959年,他发现在一过性黑矇症状发作时,有闪光、白色的栓子在视网膜动脉中移动,由此判断,一过性黑?的主要原因是血栓。导致一过性黑矇的栓子的成分可以是胆固醇结晶、纤维蛋白、血小板和钙化栓,也可以是一些血管外组织。血管痉挛和低灌注也可以引起一过性黑?的症状。此外,头颈运动导致的颅外段颅脑动脉痉挛、扭曲或折叠;血容量不足导致的脑灌注不足等也可以引起一过性黑矇。目前,一过性黑?已经成为了判断颈动脉狭窄存在的一项重要症状指标,并常提示患者罹患有严重的心脑血管系统疾病,预后不良。
视网膜中央(分支)动脉阻塞是另一种较为常见的由颈动脉狭窄引起的急性眼部缺血性疾病。这是一种可以对视功能造成严重损伤的疾病,而且即使缓解了颈动脉的狭窄,病情也很难以好转。表现为眼底视网膜动脉极细,有时可在动脉内发现栓子,动脉血流呈节段性,视网膜呈现缺血性水肿,黄斑区视网膜由于有睫状动脉的供血而呈现樱桃红色。造成视网膜中央(分支)动脉阻塞的主要发病机制是血栓和栓塞。Daniel在对66名视网膜中央(分支)动脉阻塞的患者进行分析后,认为颈动脉斑块是视网膜中央(分支)动脉阻塞栓子的重要来源。值得提出的是,虽然视网膜中央(分支)动脉阻塞导致了严重的视网膜缺血,但却很少能够导致新生血管性青光眼的发生。
少数颈动脉狭窄患者可以出现急性的前部缺血性视神经病变,这种在国外主要由于颞浅动脉炎引发的疾病在国内的主要发病原因是颈动脉的粥样硬化。
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