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- 进一步提高对视神经炎与多发性硬化的认识
- 作者:魏世辉|发布时间:2009-04-09|浏览量:440次
【摘要】视神经炎与多发性硬化是神经眼科常见疾病之一,国外对其认识和治疗较统一,国内同行在概念和诊断治疗上尚存在很多争议和误区。正确 认识 视神经炎与多发性硬化的概念和诊断,合理 规范的治疗,挽救 这类患者的 视功能 是 眼科医生的 责任,有益的 探索 和 必要 的 争议都将 有助于 深入 认识 此病,获得 更加 符合 我国 国情 的 治疗 方法。 方案北京301医院眼科魏世辉
【关键词】视神经炎多发性硬化/诊断;视神经炎与多发性硬化/治疗
Devote much attention to the study on diagnosis and treatment of optic neuritis and multiple sclerosis
Wei Shi-hui. Department of Ophthalmology, General Hospital of PLA, Beijing,100853, China
Corresponding author: WEI Shi-hui, Email:weishihui706@sohu.com
[Abstract]
Optic neuritis and multiple sclerosis are common diseases of neuro-ophthalmolgy. It is concord for doctors in the recognition、diagnosis and therapy of optic neuritis abroad. But there is much debate about the concept、diagnosis and therapy in optic neuritis and multiple sclerosis in china. Correct cognition in the concept and diagnosis and reasonable、normative therapy to save visual function is the responsibility of Ophthalmologist. Active exploration and necessary disputing are beneficial to recognize this disease and to obtain the best therapy program that is consistent with China.
[Key word] optic neuritis and multiple sclerosis/diagnosis; optic neuritis and multiple sclerosis/therapy
1884年Nettleshis首次描述了视神经炎,视神经炎即成为一个多世纪来眼科医生常用的诊断名词。视神经炎通常被认为是视神经的感染所致,但事实上大量的病因研究已经证实,绝大多数的病因是视神经的原发性脱髓鞘病变,与多发性硬化病理生理改变相同,而和感染或非脱髓鞘的非特异性炎症的病理生理改变不同。很多国内眼科同道在这一点的认识方面尚有偏差,甚至还有错误概念。本文主要讨论脱髓鞘引起的视神经炎与多发性硬化的诊断和进展情况。
一、视神经炎的流行病学
视神经炎是常见的急性视神经病变,多见于青壮年。其发病率约为5/100000,流行时发病率可达115/100000,女性发病率较男性高,男女比约为1:3。平均起始发病年龄为30岁左右,患者中包含儿童和老年人。北美研究文献中,女性患者占77%,白种人占85%,患者平均年龄为32岁。
二、临床研究
视神经炎最常见的症状有视力下降,视觉对比敏感度、色觉、视野、瞳孔和视盘的改变。单眼视神经病变可发生视力下降,色觉异常,相对性传入瞳孔障碍和视野缺损。急性期,视盘可以正常(如球后视神经炎时),也可发生水肿(如发生球内段视神经炎时)。大约1/3视神经炎患者发生弥漫性的轻度视盘水肿,且不伴有出血。视神经萎缩不是特有的体征,许多视神经疾病最终都可导致视神经萎缩。
视神经炎的典型症状是单眼的急性或亚急性视力下降,可在数小时至数天内丧失视力。多数患者伴有眼眶痛,特别是眼球运动时疼痛,一般持续数天后消失。大部分视神经炎患者的视野出现中心暗点和与之对应的视敏度下降,少数患者出现向心性视野缩小。视神经炎患者常自觉有闪光感。与同等视力水平的其他视神经病变相比,视神经炎患者相对性传入瞳孔障碍和色觉丧失的幅度更明显。患者对光的强度感减弱,可出现强烈的闪光感。视野改变最多见的为中心暗点。2%患者出现与生理盲点相连的哑铃型暗点,8%患者有旁中心暗点,4%患者出现偏盲。35%急性视盘炎患者有较重的视盘水肿,但不伴有视盘出血,如果视盘有出血则可怀疑视神经炎的诊断。65%患者视盘和视网膜是正常的。视神经炎发生后的4~6周才会发生视神经萎缩。此外,无症状的对侧眼常常出现视功能异常,15%患者有视敏度的下降,22%患者色觉异常,48%患者出现视野改变。在患眼发生急性脱髓鞘改变几个月后,这些症状可以消失。
亚急性视神经炎常出现在多发性硬化患者中,这些患者无视力下降主诉,一些微小的视神经病变如相对性传入性瞳孔障碍,视敏度和色觉的轻度下降等则很难被发现。
三、视神经炎急性期的治疗
视神经炎的急性期治疗包括静脉滴注甲基强地松龙冲击疗法和支持疗法。冲击疗法可以加速视力恢复,但还不是最后的视力结果。北美ONTT研究组的治疗方案是:静脉滴注250mg甲基强地松龙(1次/6小时),连续3天,以后每天口服强地松1mg/kg共11天,然后递减。也可予甲基强地松龙1000mg/日,连续3天,长期类固醇激素治疗对视神经炎不起作用。目前国内许多家医院眼科已经接受了这个冲击方案,但是类固醇激素的慢性副作用越来越常见,如失眠、体重增加、性格改变、胃肠道疾病等,还可见更严重的副作用,包括精神异常、高血压、胰腺炎、抑郁症、股骨头坏死等。
对于复发性视神经炎可给予每天口服强地松1mg/kg,主张对视神经炎患者应用大剂量类固醇激素疗法要个体化,权衡对患者的利弊,也需考虑其副作用,以及患者的视功能、MRI检查情况。此外神经营养、改善微循环等支持疗法也可一并使用。目前国内对视神经炎和多发性硬化还需要多中心研究,尽早推出适应中国国情的治疗方案。
四、视神经炎慢性期的治疗
国外研究已经证实应用干扰素治疗单症状视神经炎即临床上孤立的脱髓鞘病变患者,可降低MRI异常的发生率。脱髓鞘病变患者应用免疫抑制剂如干扰素治疗需要个体化。现在国内多家神经内科都在使用丙种球蛋白代替干扰素,前者价格便宜,有多篇文献报告效果确实,同样也没有多中心前瞻性病例对照研究的结果,均为临床经验总结。
五、预后和评估
对于典型的炎性脱髓鞘性视神经炎患者,做系统的检查如ANA、Lyme、ACE、FTA、胸透等,对临床诊断没有价值,在没有确诊或双侧视神经病变的情况下,VEP检查可以辅助诊断。
多数视神经炎患者,在经过治疗或未经治疗情况下,经过一段时间会有明显的视力恢复。北美研究中80%患者3周后出现视力改善。如果5周后没有视力的改善,医生应重新考虑诊断。大部分患者视力提高可发生在发病的前两个月内,进一步的视力改善可发生在发病后1年。95%患者在应用或未用类固醇激素治疗的情况下,1年后视力提高至≥20/40,50%患者提高到≥20/20,仅有2%患者视力≤20/200。然而,多数视神经炎患者持续存在视功能的障碍,包括相对性传入性瞳孔障碍,色觉障碍,以及对光的强度感减弱。视神经炎治愈后的患者,在劳累或发热后可出现一过性的视力下降。
视神经炎通常可见于多发性硬化(MS)患者,因此可作为评估其病情预后的一个因素。磁共振(MRI)检查可以判断视神经炎患者是否发生MS。MRI正常者5年内出现MS的几率为1~15%。MRI检查T2可见损伤灶≥3个者,5年内出现MS的几率为50%。MRI正常者10年内出现MS的几率为22%,MRI检查T2可见损伤灶≥1个者,10年内出现MS的几率为56%。甲基强地松龙可降低视神经炎患者随后2~3年内MS的发生率,但对5年之后的发生率不起作用。单症状视神经炎在MRI T2像中可出现异常。MS的两大常见症状的另一表现为间歇性的眼肌麻痹。大部分球后视神经炎MRI可以发现视神经增粗,信号增强。MRI正常的患者,发生MS的几率较低。
视神经炎是青壮年视力丧失的一个主要因素,其主要症状是单眼疼痛性的视力下降。一般数周之后视功能可得到改善,95%患者在应用或未用类固醇激素治疗的情况下,12个月内视力可提高到≥20/40。单症状视神经炎患者,MRI可以评定其发生MS的几率。如果MRIT2可见损伤灶≥3个,5年内出现MS的几率为50%。MRI正常者出现MS 的几率降为22%。无痛性的视神经炎、视盘严重水肿、出血、或斑点样渗出的患者,如MRI正常,MS发生率较低。大剂量激素(甲基强地松龙)冲击疗法可加速视神经炎患者的视力恢复,但用药应实现个体化。干扰素、丙种球蛋白可用于有发生MS的高危患者中。
参 考 文 献
1 张晓君, 王薇, 王虔, 等. 视神经炎病因学临床分析. 中华眼底病杂志, 2006, 22, 6: 367-369.
2 许贤豪. 多发性硬化研究进展. 中华神经科杂志, 2004, 37, 1: 3-4.
3 Franklin GM., Nelson L. Environmental risk factors in multiple sclerosis. Neurology, 2003, 61: 1032-1034.
4 Miller NR, Newman NJ, Walsh, et al. Clinical neuro-ophthalmology: Optic neuritis, 15th ed1, Baltimore: Williams & Wilking, 1999: 1196-2201.
5 张晓君, 魏文斌. 首诊为视神经炎的急性视力下降81例病因分析.眼科, 2004, 13: 148-152.
6 Gray OM, McDonnell GV, Forbes RB. Intravenous immunoglobulins for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002936.
7 Ruprecht BK, Klinker E, Dintelmann T, et al. Plasma exchange for severe optic neuritis Treatment of 10 patients. Neurology, 2004, 63: 1081-1083.
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