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- 作者:魏世辉|发布时间:2011-02-09|浏览量:1036次
视觉神经纤维从视网膜神经纤维层到达枕叶大脑皮质所经过的径路称为视路,是整个视觉相关信息的传导通路。颅内出行动眼、外展、滑车及面神经支配眼部运动,颅脑外科部分患者的病变部位不可避免的累及到上述部位,在临床上表现出多样眼科病症,颅脑外科及眼科医师尚需掌握相关知识,避免误诊、漏诊。
1.资料与方法北京301医院眼科魏世辉
1.1 研究对象
收集解放军总医院2010年7月9日至2010年8月31日在颅脑外科病区住院的456名患者,筛选出有眼部症状的75名患者作为研究对象,占所有住院人数的16.45%,年龄4~81岁,平均年龄42.904±16.282岁,其中男性39人,女性36人。排除患影响视力、视野的其他眼科疾病(包括青光眼、白内障、眼外伤、前部缺血性视神经病变、视神经炎等)的患者。
1.2 研究方法
采取现况调查的方法,对解放军总医院颅脑外科病区每日入院的病人进行筛查,凡有眼部临床表现及影像学显示病变累及视路的病人进行眼科检查,病变部位分类如表1,检查项目如表2。
1.3统计学方法
所有数据采用Microsoft Excel建立数据库,采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计数数据采用率(%)表示,率的比较采用χ2检验。
2.结果
2.1. 表1
病变类型 病 例 数 |
病变类型 病 例 数 |
鞍区占位 30 例 (40%) (其中 垂体瘤 19例 颅咽管瘤 4例 其他 7例) 蝶骨嵴占位 3例 (4.0%) 颞叶占位 3例 (4.0%) 枕叶占位 3例 (4.0%) 脑干占位 3例 (4.0%) 斜坡占位 3例 (4%) 小脑占位 2例 (2.7%) 额叶占位 1例 (1.3%) |
顶叶占位 1例 (1.3%) 脑室占位 1例 (1.3%) 颅内多发 2例 (2.7%) 其他占位 5例 (6.7%) 颅内静脉窦血栓形成 6例 (8%) 颈内动脉海绵窦瘘 4例 (5.3%) 颈内动脉狭窄 6例 (8%) (重度 4例 中度 2例) 颈内动脉动脉瘤 2例 (2.7%) |
2.2 表2
眼部症状体征 病 例 数 |
其他症状体征 病 例 数 |
视力下降 55例(73.3%) 复 视 20例(26.7%) 一过性黑朦 4例(5.3%) 视盘萎缩 10例(13.3%) 视盘水肿 12例(16%) 眼球运动障碍 18例(24%) 相对性瞳孔传入障碍 10例(13.3%) |
视野缺损 25例(33.3%) 眼球震颤 1例(1.3%) 眼睑下垂 3例 (4%) 眼睑闭合不全 6例 (8%) 面瘫 6例 (8%) 头 晕 36例(48%) 头 痛 32例(42.7%) |
说明:1)视力下降者55例共110眼:有视力受损88眼,其中一过性黑朦4眼,无光感7眼,手动6眼,视力<0.3共 21眼 0.3<视力<0.8共50眼。2)眼球运动障碍者外展神经受累13例,动眼神经受累3例。3)视野缺损类型:生理盲点扩大2例, 双眼典型颞侧偏盲4例,不典型颞侧偏盲3例, Traquair 连合暗点3例,双眼同侧偏盲2例,双颞上盲1例,双颞下盲1例,旁中心暗点2例,象限盲2例,单眼单侧月牙盲2例,双眼同侧月牙盲2例,不典型视野缺损3例。
2.3━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
传出系统 小计
传入系统 (+) (-)
──────────────────────────
(+) 8( 2.5) 58( 63.5) 66
(-) 9( 14.5) 381( 375.5) 390
──────────────────────────
合计 17 439 456
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
配对卡方=35.8358 自由度=1 p 值=0.0000
校正卡方=34.3881 自由度=1 p 值=0.0000
有理论频数小于5,使用校正卡方=34.3881,自由度=1 , p 值=0.0000<0.05,差异有统计学意义,故认为颅脑外科传入系统受累者大于传出系统受累者。
2.4以眼部症状为首发者而先于眼科就诊的为40例,占53.3%。按发病缓急分类:急性起病(一天内),此为6例,皆为血管源性。慢性进展多为颅内占位病变。按累及眼别分类:仅累及左眼21例,仅右眼19例,双眼35例。
2.5回顾解放军总医院神经眼科病区一年病例,以视交叉为界,前视路病变占80.3%,而视交叉及其后视路病变8.6%,眼部运动神经病变4.0%,眼肌病变3.7%,颅内血管源性病变2.3%。
3.讨论
3.1 颅脑外科出现眼科症状的首要原因为占位性病变,为76%,部位以鞍区为主,垂体瘤和颅咽管瘤常见,其中垂体肿瘤是颅内常见肿瘤, 占颅内肿瘤 10 .3 %。此部位特殊,故视功能损害多先于颅内压升高发生, 因此患者常先就诊于眼科。视野表现典型、 多样[1]。Michael Powell [2]报道经蝶垂体瘤切除术后对患者视力的改善情况,88%的患者视力得到提高,7%视力无改善,4%术后视力下降。其他直接侵犯及间接压迫视路的肿瘤都可影响视功能。其次为血管源性病变,占24%。1.)颈动脉相关眼病,可以导致眼部缺血综合症.或者眼底动脉栓塞,本研究中,与此相关导致一过性黑朦2例,无光感3例,视力严重下降3例。目前一过性黑朦已成为颈动脉狭窄存在的重要提示,此病一旦发生,不及时处理常预后差。 2)颅内静脉窦血栓形成,本研究6例CVST患者均有视乳头水肿,头晕或头痛表现,伴视力下降者为4例。王大江等[3]对 118例 CVST患者回顾性分析发现, 伴眼部症状者占 30 . 5 %, 以眼部症状为首发表现者占 21.2 %。李晓明[4]调查19例 CVST患者中 7例发生双眼复视, 占 36 . 84 %,经检查证实为外展神经麻痹。3)颈内动脉海绵窦瘘 本研究4例皆出现复视,2例累及动眼神经,1例累及外展神经。DSA为目前ICCF诊断的金标准,可以明确供血动脉的来源及静脉回流方向[5]。
3.2 对神经眼科病人要进行传入系统及传出系统的检查,传入系统包括视路本身,传出系统主要包括眼球、眼睑运动及眼肌方面。通过统计检验,传入系统异常者显著大于传出系统异常。调查中,最常出现的临床表现为视力下降,大多颅内占位性病变视力下降呈缓慢进行性,及时就诊可挽留视力。眼部运动障碍中外展受损最常见,其次为动眼神经,这是由于外展神经在颅内走行最长,故最易受累,本研究与理论相符。
3.3在调查中,笔者认为1)不能单凭患者自述视力下降而认为是累及视路,很有可能为传出病变导致视轴不平衡而出现视觉的混乱。2)RAPD的临床意义十分重要,一定要通过不停的摆动对比,即使是轻微的差异也可在两眼的对比中获得,神经科医生要熟练掌握。3)观察全身情况,如做神经科相关查体可帮助确定病变部位 4)选择正确的影像学检查,除了头颅MRI平扫及增强排除占位病变,血管源性病变包括颈部B超(简单易行)、MRA、MRV、DSA检查(有条件者)。
3.4 对于颅脑外科有神经眼科症状及体征的患者,外科治疗后可继续接受营养神经,改善微循环及康复训练的治疗,可取得一定疗效。
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